矢状窦旁脑膜瘤

矢状窦旁脑膜瘤(parasagitalmeningioma)是指肿瘤基底附着在上矢状窦壁并充满上矢状窦角的脑膜瘤。有时肿瘤可侵入窦内甚至造成上矢状窦闭塞。

在肿瘤与上矢状窦之间无脑组织。但也有学昔将靠近上矢状窦的一部分大脑镰旁脑膜瘤和大脑凸面脑膜瘤也归于上矢状窦旁脑膜瘤。

上矢状窦旁脑膜瘤占颅内脑膜瘤的17％～20％，占颅内肿瘤的3．86％。肿瘤位于冠状缝前者占30％，冠状缝至人字缝间者占50％，人宇缝至窦汇间者占20％。

【诊断】

(一)临床表现

1．颅内压增高 表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。因肿瘤生长缓慢，早期虽压迫脑组织和上矢状窦，但可以不产生症状，病人出现症状时，肿瘤多已生长得很大。伴有较大囊，睦变或肿瘤周围脑／欠肿严重时，可早期出现颅内压增高症状。造成颅内压增高的原因，除了肿瘤本身的占位效应外，瘤体压迫上矢状窦及静脉造成回流受阻也是原因之一。合并颅压高的病人，肿瘤多位于上矢状窦前1／3或后U3，因额叶前部、枕叶属哑区，缺乏局灶性神经缺损表现，因此病人来院就诊一般较晚。

2．癫痫 为最常见的首发症状，尤其是在中央区的窦旁脑膜瘤，癫痫发生串可高达73％。表现为口角或面部抽搐，也可为全身性发作(如强直阵挛发作)。

3．局部神经功能障碍 矢状窦旁脑膜瘤可分为前、中、后三种类型。前1／3型因侵犯额叶而常见精神方面的改变；中1／3型最常见66症)状为Jackson癫痫和对侧肢体渐进性瘫痪；后1／3型最常见的症状为视野缺损。

4．精神障碍 以上矢状窦前1／3脑膜瘤常见。病人可表现为痴呆、情感淡漠或欣快。有的病人出现性格改变。老年病人常被误诊为老年性痴呆或脑动脉硬化。

(二)影像学检查

1．CT和MRI 根据脑膜瘤的典型影像特点和部位可明确诊断。CT的骨窗像可以提供与肿瘤相邻的颅骨受侵犯破坏情况。MRI可显示肿瘤与大脑前动脉的关系及引流静脉的方向，了解矢状窦的受累程度以及是否闭塞。

2．脑血管造影 脑血管造影对矢状窦旁脑膜瘤的诊断价值在于：

(1)了解肿瘤的供血动脉和肿瘤内的血运情况。前1／3和中1／3上矢状窦旁脑膜瘤的供血主要来源于大脑前动脉，后1／3肿瘤主要来自大脑后动脉，同时都可有脑膜中动脉参与供血，此时的脑膜中动脉可增粗迂曲。如肿瘤侵及颅骨，可见颞浅动脉参与供血。

(2)脑血管造影的静脉期和窦期可见肿瘤将静脉挤压移位，有的上矢状窦会被肿瘤阻塞中断，这些造影征象对决定术中是否可将肿瘤连同上矢状窦一并切除很有帮助。

【治疗】

(一)手术前评价

1．根据病人的病史、年龄、影像学资料和病人对治疗结果的期盼，评价手术的风险和手术对病人的益处，决定是否手术。一旦决定手术，还需考虑如何避免或减少手术后并发症的发生。

2．根据肿瘤与上矢状窦的关系将其分为前、中、后三型。位于上矢状窦中、后1／3的脑膜瘤，手术后可能出现神经功能障碍，但多数能在手术后几周或几个月内恢复。上矢状窦旁脑膜瘤全切后一般不复发。肿瘤长人上矢状窦者如未能全切除，可待上矢状窦闭塞后，再次手术时将肿瘤连同受累矢状窦一并切

(二)手术前准备

参见总论。

(三)病人体位

参见总论。

(四)头皮切口设计

1．通常采用马蹄形，骨瓣要足够大，必须能完全暴露需切除的肿瘤及受累的颅骨、硬脑膜。

2．肿瘤位于上矢状窦前1／3，病人取仰卧位，头部略抬高，可选用冠状头皮切口并将其隐藏

在发际内。肿瘤位于上矢状窦中1／3，病人取仰或侧卧位，头部抬高，以便使肿瘤中心位于最高点，做马蹄形切口，过中线2cm，皮瓣翻向外侧，如肿瘤中心恰好位于冠状缝上，皮瓣可翻向前方。上矢状窦后l／3肿瘤，取侧卧或俯卧位，头部抬高与手术床面呈45角，以便使肿瘤中心位于最高点，取马蹄形切口，过中线2cm，皮瓣基底位于颞后枕下区。

(五)手术操作

1．在中线附近做钻孔时，应小心下方的工矢状窦。为防止线锯导板穿过困难，可沿上矢状窦两侧多钻一孔。

2．锯开颅骨后，用剥离子将颅骨与硬脑膜分开，上矢状窦部分要最后分离(高龄病人硬脑膜不易剥离)。骨瓣也可分两部分翻开：第一部分位于患侧，骨窗内缘离中线1cm，这样可在直视下分离窦上部分，骨瓣的第二部分也容易锯下。

3．翻开并取下游离骨瓣后，要立即处理颅骨板障出血，骨缘封以骨蜡。

4．硬脑膜表面上的出血可电灼或压以明胶海绵，硬腐膜呻动脉如参与供血，则可将其缝扎。上矢状窦表面的出血可压以明胶海绵和棉条，牧分钟即可止血。骨窗四周悬吊硬脑膜。

5．如果肿瘤累及颅骨内板和硬脑膜，可用高速颅钻将受累酌颅骨磨去。如颅骨侵蚀范围较大，特别是肿瘤已穿透颅骨时，最好保留受累的颅骨与肿瘤连在一起，沿肿瘤四周锯(或咬)开颅骨，然后用咬骨钳咬除受累66颅骨，出血不易控制时，则不必勉强，可将其与肿瘤一并切除。

6．窦旁脑膜瘤往往从硬脑膜外可以触及。沿肿瘤周边弧形剪开6更脑膜，起点和终点都靠近上矢状窦边缘。尽可能少地暴露正常脑组织，尤其是在颅压较高时。剪开硬脑膜时要小心避免损伤其下方的引流静脉。

7．中央静脉的保留 位于中央区的大脑上静脉(中央沟静脉)被损伤后，术后病人往往出现严重的对侧肢体瘫痪。上矢状窦中1／3的窦旁脑膜瘤术牛，常可见到中央沟静脉跨过肿瘤生长，此时，可沿静脉前后切开肋瘤然后再分块切除瘤组织，尽量保存该静脉。肿瘤较大时，应先做被膜内切除肿瘤。

8．肿瘤切除

(1)一股先行肿瘤内减压，减少肿瘤对周围脑组织酌压迫，同时为下一步的操作提供操作空间。如肿瘤质地较韧可使用超声吸引器(CUSA)。肿瘤内出血可电灼，也可用明胶海绵或止血纱布棉条压迫。

(2)一旦有了操作空间，尽快处理肿瘤基底以切断肋瘤69主要供血来源，减少后续操作中的出血。

(3)严格沿肿瘤周边的蛛网膜界面分离肿瘤，来自周围的小供血血管电凝后剪断，分离开的脑组织用棉条保护。分离肿瘤深面时须注意，移位酌大脑前动脉及其分支可能与肿瘤粘连，应注意保护。

(4)必须仔细地将引流到上矢状窦的静脉与瘤壁分离开来，尽可能少牵拉邻近的脑组织。

(5)如大脑镰受累，一并切除。

9．上矢状窦的处理

(1)位于上矢状窦前1／3(冠状缝前)的肿瘤如已侵犯窦腔，一般可将肿瘤与上矢状窦一起切除。

(2)肿瘤位于中、后l／3者，如造影和术中证实上矢状窦已闭塞，为减少手术后肿瘤复发机会，也可连同肿瘤一并切除。

(3)如肿瘤侵入中、后1／3上矢状窦但窦腔尚未闭塞，切除该段上矢状窦是危险的。可以切除一侧窦壁后再修补，也可以切除该段上矢状窦后用大隐静脉或人工血管移植替代，但后者的风险丈，成功率低。

(4)如果上矢状窦外侧壁残存有少部分的肿瘤，可以将其与肿瘤组织一并切除后修补；也可电灼，电灼同时注意以生理盐水冲洗降温，避免因电灼过热，上矢状窦内形成血栓。

10．修补硬脑膜后关颅 硬脑膜缺损可取帽状腱膜或颅骨骨膜修补，或采用人工硬脑膜修补。骨瓣复位固定。颅骨受肿瘤侵蚀破坏严重者须切除并送病理学检查，缺损处行颅骨成形术。

(六)手术后处理

上矢状窦旁脑膜瘤手术后应严密观察，发现并发症(如手术后血肿和脑水肿) 并及时处理。详细参见总论。

(七)复发及处理

1．侵犯上矢状窦而又未能全切的肿瘤，术后易复发。

2．复发后可再次手术，特别是首次手术时矢状窦尚未闭塞，再次手术前矢状窦已闭塞者，可将矢状窦连同肿瘤一并切除。

3．对未能全切的肿瘤术后应辅以放射治疗。

分类：慢病管理 标签：神经外科日期：2009-2-18 8:11:10丨已读：