放疗后的颅内生殖细胞瘤病人为什么会再次发作

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时间:07-29 17:06:11来源:癌友网作者:癌友网

颅内生殖细胞瘤比较罕见，有关该疾病的报道也很少，该疾病可经放疗治愈，复发率低。颅内生殖细胞瘤起源于胚胎卵黄囊内胚层向性腺分化过程中迷走的生殖细胞。这些细胞由于基因突变等因素而形成生殖细胞肿瘤。

颅内生殖细胞瘤为高度恶性肿瘤，约占颅内肿瘤的0.1%～3.4%，占生殖细胞肿瘤的65%以上。好发于儿童和青少年，发病高峰为12～14岁。多位于松果体区，鞍上区及丘脑和基底节区。位于松果体区和丘脑基底节区者男性多见，位于鞍上区者以女性多见。

诊断方面的问题合理有效治疗方案的确立有赖于准确的组织病理学检查。若影像学检查怀疑为生殖细胞瘤时，应该行诊断性手术。

肿瘤全切术由于具有较高的并发症，不优于立体定向活检术，况且颅内生殖细胞瘤可被单纯放疗或放疗辅以化疗治愈。立体定向活检还克服了过去不是盲目的放射治疗就是直接手术的误区。 Linstadt等随访了33例颅内生殖细胞瘤患者，所有经立体定向活检证实的病例5年生存率为100%;而没有行活检证实的5年生存率仅为73%。起初诊断不准确，据认为是导致这种差别的原因，因为后者中66%的复发病例被证实为室管膜瘤或松果体母细胞瘤。活检能提高诊断准确率，进而优化治疗方案，改善预后。

当取出足够组织于显微镜下观察时，应仔细检查有无恶性度更高的胚胎细胞成分，这对治疗方案的选择具有重要意义:因为这些胚胎细胞成分对放疗不敏感，需辅以化学治疗。

同时，免疫组织化学方法检测血浆和脑脊液中的肿瘤标志物，如绒毛膜促性腺激素（-hCG），甲胎蛋白（AFP）及胎盘碱性磷酸酶（PLAP）等，有助于发现上述细胞成分。根据病理及免疫组化观察结果将颅内生殖细胞瘤分为两类:单纯型和具有分泌-hCG特点的生殖细胞瘤。在MRI上，这些胚胎细胞成分表现为长T1、长T2信号。颅内生殖细胞瘤的这些特点，对于选择治疗方案具有重要的参考价值。

复发类型根据复发特征及机制，大致可分为如下三类。

类型Ⅰ 放疗剂量不足或放疗范围不够。由于肿瘤局部照射可获得较高的治愈率，脊髓放疗的副作用相当大，患者时常由于放疗范围不够，导致复发。颅内生殖细胞瘤呈浸润性生长，可沿脑脊液、室管膜及脑膜种植，而对于一些微小病灶现代影像技术仍不能检出，治疗时常被忽视，这也是复发的重要原因。

另外，有作者提倡以较小放射剂量治疗非转移性生殖细胞瘤，或仅予以局灶照射，或仅行化疗。这些治疗策略都可能导致高复发率。肿瘤复发部位常位于松果体，鞍上和基底节区，以及脑室壁。本组2例病人复发部位分别在鞍上和松果体区。当出现下列任一种情况时，均应考虑全中枢神经轴照射:

（1）脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞;

（2）脑脊液肿瘤标志物阳性;

（3）影像学检查显示脑室壁强化结节或其它部位种植征象。对于此类型复发，全脑脊髓放疗是合适的。

类型Ⅱ 瘤内其它成分进一步生长导致复发。这类复发常提示原发肿瘤中包含畸胎瘤或恶性度更高的胚胎细胞成分。由于活检所取组织有限，一些肿瘤内所包含的这些成分未能被病理检查发现，而且这些成分对放疗不敏感，若选择治疗方案时未予以足够重视，往往引起复发。肿瘤标志物的检测能为发现这些成分提供有用信息。

原发肿瘤的一些CT和MRI特点也具有提示作用:CT增强扫描不均匀强化，表明为另一种病变;包含胚胎细胞成分的生殖细胞肿瘤表现为长T1、长T2信号。Moon等研究发现，一些因素影响颅内生殖细胞瘤对放疗的反应，其中最值得关注的是肿瘤囊变;发生囊变的生殖细胞瘤对放疗反应迟钝，治疗后会遗留更多肿瘤残余。

对于这类复发应根据具体情况采取不同措施。X-刀、-刀为局灶性复发肿瘤提供了微侵袭治疗手段。值得庆幸的是，对肿瘤标志物阳性的颅内生殖细胞瘤，化疗是有效的。Neuwelt等用顺铂（总剂量100mg/kg体重）治疗复发的颅内生殖细胞瘤（HCG升高）取得完全缓解的效果。

类型Ⅲ 神经系统外转移而无颅内复发征象。这类情况罕见，复习文献仅见十余例报道。生殖细胞瘤瘤细胞极易脱落沿脑脊液播散。神经系统外转移多来自松果体区生殖细胞瘤。转移通道主要为血源性或经脑室腹腔分流装置而发生转移。可发生于肺，肾，腹腔，胆囊，纵隔，乳腺等，引起致命并发症。

当临床为缓解颅内压增高考虑行分流术时，必须警惕这种危险，术前应予化疗以预防神经系统外转移。即使经一个疗程的化疗或小剂量放疗，生殖细胞瘤体积也会显著缩小，几天内颅内压增高症状便可缓解。因此，多数作者倾向于避免行分流术。