乳管内乳头状瘤

所属部位:胸部

【疾病概述】

乳管内乳头状瘤是发生于乳腺导管上皮的良性肿瘤，根据不同的临床和病理特点，乳管内乳头状瘤常被分为不同的亚型，目前国内主要依据乳管内乳头状瘤的发生部位将其分为大导管内乳头状瘤和乳头状瘤病。相对于大导管内乳头状瘤而言，乳头状瘤病是指发生在中、小导管内的乳头状瘤，常为多发，其生物学特性倾向于癌变，一般认为是癌前期病变。Haagensen报道乳管内乳头状瘤的平均发病年龄为45.3岁。上海医科大学肿瘤医院外科1997年10月~1998年12月收治92例乳管内乳头状瘤患者的年龄为20~75岁，平均年龄为46岁。文献报道乳管内乳头状瘤约占良性乳腺疾病活检标本的十分之一。

【乳管内乳头状瘤诊断要点】

鉴别诊断

乳管内乳头状瘤的诊断和鉴别诊断过程，在临床实践中主要是乳头溢液的诊断和鉴别诊断，一般认为挤压乳头后出现的溢液、双侧溢液以及多导管开口的溢液常为生理性溢液或由全身性疾病以及某些药物所致。乳腺疾病引起的乳头溢液常为自发性溢液、单侧单管溢液，有时也可有2~3个导管开口出现溢液，可伴有乳晕区周围的肿块，溢液性质有血性、浆液性、浆液血性或水样。上海医科大学肿瘤医院的资料显示，在乳腺疾病引起的乳头溢液中，45%的患者病因为乳腺导管内乳头状瘤及乳头状瘤病，43%的患者病因为乳腺导管扩张或导管周围炎，3%的患者病因为导管内癌或浸润性乳腺癌。在20世纪90年代以前，乳头溢液的诊断和鉴别诊断的主要依据是病史、体检、乳腺导管造影和乳头溢液涂片，相当一部分乳头溢液患者的诊断最后尚有赖于手术活检。需要特别强调的是乳头溢液涂片有较高的假阴性率，临床医生应客观地分析涂片检查结果。Danforth报道乳腺癌乳头溢液涂片的假阴性率为12%~35%。上海医科大学肿瘤医院的资料显示仅31%的乳管内乳头状瘤患者涂片检查结果提示乳管内乳头状瘤。1989年纤维乳管内视镜的问世，使我们能在电视屏幕上直接观察乳头溢液患者乳腺导管上皮及导管腔内的情况，乳管内视镜的临床应用极大地提高了乳头溢液患者病因诊断的准确性。上海医科大学肿瘤医院的资料显示，乳管内乳头状瘤在乳管内视镜下表现为乳腺导管内的乳头状病变，30%的乳管内乳头状瘤位于总乳管，61%的乳管内乳头状瘤位于乳管的Ⅰ~Ⅱ级分支，乳管内乳头状瘤距乳头开口的平均距离为2.7cm。乳管内视镜可在手术前对乳管内乳头状瘤作出明确的诊断，并能为外科医生提供明确的肿瘤定位。

临床表现

自发性的乳头溢液是乳管内乳头状瘤最常见和最主要的临床症状，患者常在无意中发现内衣上留有污迹，少数患者可因乳晕区的肿块而就诊。上海医科大学肿瘤医院的资料显示，乳管内乳头状瘤乳头溢液时间最短的为1天，最长达20年，平均为个20月；血性溢液占33%，浆液血性溢液占17%，浆液性溢液占46%，乳汁样溢液占2%，水样溢液占2%；溢液伴乳晕区肿块占13%，不伴肿块占87%。乳管内乳头状瘤的乳头溢液主要表现为一侧乳腺病变所在导管的单管溢液，但有时患者可表现为双侧乳头溢液或单侧乳腺多管溢液，多管溢液的原因可以是不同腺叶导管内存在乳头状瘤，也可以是单发性乳头状瘤同时伴有其他腺叶的导管扩张、炎症甚至导管内癌。乳管内乳头状瘤患者在乳晕区附近常可找到一个“触发点”，用手指压迫该处，可见乳头相应部位的导管开口有液体流出，仔细检查，有时可在“触发点”周围扪及直径不超过1cm的肿块，肿块可为乳头状瘤，也可能是乳头状瘤远端扩张的导管所形成的囊肿。

【乳管内乳头状瘤治疗概述】

手术切除病变所在腺叶是乳管内乳头状瘤的主要治疗方法。术前应嘱患者不要挤压乳房，以免积液排净而致术中难以定位。如果患者已行乳管内视镜检查，则应嘱患者不要擦去肿瘤定位的标记。术中可用一细铜丝徐徐插入溢液导管，沿铜丝方向行溢液导管所在腺叶切除。对一侧乳腺不同腺叶同时发生的乳管内乳头状瘤，应分别行腺叶切除。手术标本应沿导管切开，尽可能为病理科医生指明病灶所在，必要时须用放大镜寻找标本中的肿瘤。手术标本应送冰冻切片检查，当肿瘤很小时，冰冻切片困难，常需做石蜡切片检查才能肯定诊断。