吸入性损伤的呼吸道管理 大众卫生报版

吸入性损伤是指吸入热气体、高温粉尘、烟雾、化学毒物等引起的呼吸道乃至肺实质的急性损伤。烧伤合并吸入性损伤是一种严重烧伤，死亡率在45％—75％，同全身侵袭性感染、内脏并发症成为当前影响烧伤患者救治成功的三大主要因素。合理的呼吸道管理是防止并发症的发生，提高吸入性损伤治愈率的关键措施之一。

湖南隆回县某医院2003年1月至2007年6月共收治吸入性损伤患者26例，其中男18例，女8例；成人20例，小儿6例；轻度吸入性损伤9例，中度吸入性损伤13例，重度吸入性损伤4例，合并烧伤面积13％—86％，行气管切开4例，呼吸机辅助呼吸2例，3例合并多脏器功能衰竭死亡，其余均为痊愈出院。其治疗救护措施如下：

1、观察病情对大面积烧伤，尤其是颜面部有深度烧伤者；受伤时处于密闭或有限空间内，有昏迷史或停留时间较长；在火灾现场衣物着火，奔跑呼叫者，要考虑有吸入性损伤的存在。吸入性损伤常见的症状和体征：鼻毛烧焦，口腔粘膜红肿或有水疱、声嘶、喘鸣、刺激性咳嗽，咳出含碳粒的痰液，吞咽障碍或吞咽有异物感，呼吸困难。对上述患者，采取半坐卧位或仰卧头高位，以减轻头面部及咽喉水肿。及时用棉签清除鼻腔分泌物，用石蜡油溶解鼻痂，用消毒剪刀剪去痂皮。对于咽部肿胀较重者可行气管插管。而对于中度以上吸入性损伤、呼吸困难、呼吸道分泌物多、粘稠，要以预防为主，尽早行气管切开。定时变换体位，翻身拍背，鼓励患者深呼吸自行咳嗽。

2、氧疗吸入性损伤患者出现低氧血症，可经鼻导管给氧，或行高压氧舱治疗。合并呼吸衰竭者行气管切开，呼吸机辅助呼吸。

3、吸痰严格无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰管的直径应小于气管内套管内径的1／2,每次吸痰前加大氧流量。

4、气道湿化气管切开后呼吸道失去了保持生理湿化的屏障，下呼吸道内的水分从气管切口中大量丧失。持续吸入干燥空气或氧气，可致纤毛损伤，黏膜干燥坏死，分泌物形成干痂，肺表面活性物质失活等，引起肺不张，肺部感染。因此，气道湿化必不可少。常用的方法有：（1）雾化吸入：每4小时1次，雾化喷嘴距气管切口8—10厘米较适宜，距离过远气雾弥散空间大，吸入雾化气量减少，达不到治疗效果；过近阻碍气体交换，导致缺氧及CO2排出困难。每次雾化时间宜控制在20分钟内，时间过长影响气体交换，导致SaO2下降。（2）气管内持续滴入湿化液：用0.45％NS或无菌蒸馏水加敏感抗生素加地塞米松、糜蛋白酶配成湿化液，200—220毫升／日。用静脉输液管连续5号针头，插入输氧橡胶鼻导管，调节氧流量，将鼻导管置于气管内套管内，使湿化液以0.2—0.4ml／min的速度随氧气气流吹入呼吸道。湿化液避免使用生理盐水，因生理盐水进入呼吸道，水分很快蒸发，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿。（3）气道冲洗：先向气管内注入5—10mi湿化液，随后病人开始呛咳时立即吸痰。预防低氧血症加重和心跳聚停，灌注不宜过于频繁，根据病人耐受力及气道分泌物的量，每6—8小时一次，最好两名工作人员配合执行。（4）双层无菌湿纱布覆盖气管导管口，及时更换，保持湿润。

5、气管导管护理气管内导管每4小时更换1次，取出的导管刷洗消毒备用。每天用新洁尔灭棉球清洗气管切开处皮肤，更换无菌气管纱垫。短期留置气管导管可不必更换外套管，长期留置者可于1周左右更换。气管导管应固定牢靠，防止滑脱。水肿回吸收期后，颈部肿胀减退，应及时调整套管系带松紧度。

6、气管切开拔管的护理拔管前应采取试堵管法，即第1天用输液瓶塞堵塞气管套管每次30分钟，每四小时1次；第2天堵塞1—2小时，每隔两小时1次；第3天以后全天堵塞，直至呼吸平稳即可拔管。

7、呼吸机辅助呼吸患者的呼吸道管理观察患者生命体征及呼吸机的工作状态，了解气道压力，发现痰液阻塞时及时吸出，及时调节各类呼吸参数，避免人机对抗。

对吸入性损伤患者的呼吸道管理，重要的是密切观察病情变化、保持呼吸道通畅、氧疗。对气管切开的患者，气道湿化必不可少，雾化吸入时雾化喷嘴距气管切口8－10厘米，时间控制在20分钟之内；气管内持续滴入湿化液，湿水液的配制宜使用0.45％的生理盐水或无菌蒸馏水加敏感抗生素、地塞米松、糜蛋白酶，而避免使用生理盐水。湖南隆回县卫生局马文娟