贲门黏膜撕裂综合征

③若看到出血来自幽门以上而看不到出血性病变，须将胃前壁切口两端各延长4cm，使切口上、下两端距幽门与食管-胃结合部各约4cm。将胃壁切口向左、右两侧及向外翻开，便可清楚的显示整个胃腔黏膜并进行检查，但仍然看不到食管-胃结合部的黏膜。在这种情况下术者可用一把中弯血管钳夹住胃腔内胃管的前端，并请麻醉师在病人的外鼻孔处固定住胃管，术者用适当的拉力向下、向前牵引，用血管钳夹住的胃管的前端，便能将贲门黏膜连同食管下段的灰白色黏膜带到手术野，并能显露食管-胃结合部黏膜皱襞的深处或凹陷处，进而可以发现食管贲门黏膜的撕裂与出血(图3)。若再用Deaver拉钩或S形拉钩伸入胃腔略加牵拉，更有助于手术野的显露。

④将凡能肉眼可见的食管贲门黏膜撕裂处黏膜及黏膜下活动性小动脉(静脉)出血点逐一结扎(缝扎)止血或电凝止血，之后将每一条黏膜撕裂口连同黏膜下层及肌层在胃腔内进行连续缝合(图4)。缝线最好选用5-0可吸收缝线，先从黏膜裂口的下端向上缝合，缝合到黏膜裂口的上端后打结;还可从黏膜裂口上端返转缝针再向下同法缝合1次，使两次缝线相互交叉，缝合到裂口下端后打结。这种双重交叉连续缝合法修补食管贲门黏膜撕裂的止血效果更为可靠。但要注意在缝合黏膜裂口时多带一些裂口深部的肌层组织，以预防缝合后在黏膜下形成血肿或肌层撕裂处继续出血。缝合结束后要反复仔细检查缝合处有无出血，凡出血点都要止血。

⑤遇到食管贲门穿透性全层撕裂病例时，先用可吸收缝线从胃腔内连续全层内翻缝合法关闭裂口，再用小圆针细丝线间断缝合裂口的浆膜层或浆肌层(外膜)，其后再用带蒂膈肌瓣或心包片缝合覆盖裂口处，使裂口的修补更为安全可靠，预防术后撕裂口瘘。

⑥用间断或连续内翻缝合法缝合关闭胃前壁切口。术前有食管裂孔疝或胃食管反流症状的病人，应同时施行抗反流手术，如胃底折叠术(fundoplcation)。有些作者提倡在缝合关闭胃前壁切口后，在胃前壁另行切口安装1根胃造瘘管用以术后胃肠减压。其优点是手术结束后便可拔除鼻胃管，避免胃管继续压迫食管贲门黏膜撕裂处而引起继发性出血。另一些作者则主张术后仍用鼻胃管进行胃肠减压。这两种意见均有可取之处。现在临床上对Mallory-Weiss综合征施行外科手术治疗后，一般都用鼻胃管进行胃肠减压。

3.术后处理 Madlory-Weiss综合征病人的术后处理包括：

(1)术后1周内禁食，持续胃肠减压，严密观察胃肠引流液的性质与量，警惕术后上消化道出血复发。

(2)采用胃肠道外高营养疗法维持病人的营养，注意纠正水与电解质失衡及酸碱平衡紊乱;用高效广谱抗生素预防腹腔及切口感染。

(3)根据病情于术后第5天或第7天拔除胃管(胃造瘘管应在术后第10天拔除)。

4.手术效果 1964年Freeark等报道的12例Mallory-Weiss综合征经外科手术缝合缝补止血后，7例治愈，3例死于术后肺炎合并急性肝功能衰竭或心肌梗死，2例死于术后胃壁切口瘘。

有作者报道13例不明原因的上消化道大出血病人在剖腹探查时未找到出血原因，但经盲目胃次全切除术后出血停止，病人痊愈。也有作者报道原因不明的上消化道大出血病人在接受盲目胃次全切除术后死亡，最后发现出血原因为Mallory-Weiss综合征。临床经验一再表明Mallory-Weiss病变若在手术探查时漏诊，病人往往在术后死于上消化道大出血。

据近年来的大宗病例报道，Mallory-Weiss综合征的手术疗效满意，术后出血复发的病例罕见，手术死亡率在5%以下。

治疗方法的选择主要根据出血的严重程度，病员的全身情况及有无其他并发疾病等来决定。过去，对这一综合征的手术率高达46%，但最近所报告的资料，手术率明显下降。在无严重大出血时，通常可采用非手术治疗。但应及时补充血容量，预防呼吸道误吸、禁食及应用抑制胃酸分泌的药物(如H2受体拮抗药)，密切监测血流动力学变化，尽可能纠正凝血功能紊乱。其他非手术治疗措施与溃疡病出血相同，可用冰盐水洗胃，口服甲氰咪胍，静脉滴注脑下垂体后叶素和维生素K等，亦可气囊压迫止血。最近有用聚氨脂薄膜制作的透明食管气囊，经内镜插入胃内，在直视下观察压迫止血情况，比过去用的Sengstaken-Blakemore气囊压迫止血法有以下优点：

手术一般比较容易，高位胃切开后，仔细探查贲门、胃底及食管-胃连接部，如发现贲门部之黏膜撕裂，连续缝合即可达到止血目的。但应注意小的不明显的撕裂可被遗漏，曾有因此导致术后死亡的报告。某些作者同时行迷走神经切断和幽门成形术，试图控制可能的病因因素，但一般并不需要，少数病例需行胃大部切除术。

最近报道8.5%～30%的贲门黏膜撕裂综合征病人需行手术治疗，手术死亡率为0～10%，非手术治疗的死亡率为0～14%。复发出血者少见，预后多较好，特别是未饮酒者。复发出血的高危因素是伴有门脉高压者。