例老年人全小肠扭转临床诊治探讨

【关键词】 肠系膜 全小肠扭转 急腹症

老年人全小肠扭转是一种诊断困难、病死率高的急腹症。起病急骤，临床表现不典型，极易误诊，本文就此病的诊断和治疗进行探讨。

１． 临床资料

病例一：女性，６０岁，因饱餐后持续上中腹痛、腹胀１小时，２００８年３月２３日至社区医院急诊。查体：ｂｐ：１９／１２ｋｐａ，ｐ：７９次／分，腹平软，肠鸣音不亢进。诊断：腹痛待查，予抗炎解痉效果不佳。２小时后查体：ｂｐ：１１／７ｋｐａ，ｐ：１００次／分，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛及肌卫，ｃｔ示麻痹性肠梗阻，胰腺增厚，怀疑胰腺炎，而血淀粉酶６００ｕ（正常值为低于１００ｕ），白细胞计数达２０１０９／ｌ，神情淡漠，以重症胰腺炎收入住院。经过４个多小时治疗无好转，血压不能维持，腹胀渐加重，腹腔穿刺抽出少量淡红色液体，考虑小肠系膜血管栓塞，急诊剖腹探查，探查发现，小肠顺时针方向扭转７２０，全小肠坏死，行全小肠切除、阑尾切除、十二指肠盲肠端侧吻合，术后予全胃肠外营养支持、患者住院２个月后出院，目前行家庭全胃肠外营养支持，等待行小肠移植。

病例二：男性，７３岁，２００８年２月３日因肉眼血尿１个月入院，经ｂ超、ｃｔ及膀胱镜检查确诊为膀胱癌，患者伴有房颤。在全麻下行全膀胱切除，小肠代膀胱术。手术中麻醉平稳，血压、心率、血氧饱和度、血氧分压均正常，在切除全膀胱，切取末段回肠３０ｃｍ代膀胱，行回肠回肠端端吻合，做输尿管小肠吻合欲行小肠腹壁造口时发现，仅屈氏韧带下约１０ｃｍ及回盲瓣５０ｃｍ处小肠色泽红润外，余小肠均发黑，血供欠佳。术中麻醉师发现血压下降、心率快、血氧饱和度及血氧分压均下降，因患者伴有房颤，泌尿科主刀医生考虑小肠系膜血管栓塞可能，急请普外科和血管外科会诊，发现患者为先天性游动盲肠并全小肠逆时针扭转３６０，其发生的原因是泌尿科医生在切取末段回肠３０ｃｍ代膀胱，行回肠回肠端端吻合时逆时针扭转小肠系膜３６０未发现所致。遂行回肠回肠端端吻合口切除，小肠复位，游离的盲肠升结肠固定，回肠回肠端端吻合术，小肠复位后血供及色泽恢复正常。患者住院２周痊愈出院。

２． 讨论

２．１ 病因分析 小肠扭转亦称肠系膜根部扭转，常突然发病，剧烈腹痛后迅速发生休克。由于小肠有系膜附着，不易发生沿本身纵轴的扭转，但可能发生以系膜为轴心的扭转。若扭转小于１８０，不足以构成病态，且能随肠管的蠕动而恢复正常位置。因系膜和肠袢扭转而产生机械性肠梗阻，当影响系膜供血时，扭转常超过１８０，甚至３６０以上全小肠扭转，肠系膜血运受阻，导致肠道缺血，若不及时治疗，可致全小肠坏死而危及生命。老年人饱餐后因饱胀不适，辗转反侧，难以入眠，频繁变换体位，若用力过猛，可因肠重力作用致肠扭转。因此，凡老年人夜间饱餐后睡眠中发生腹绞痛应注意肠扭转［１］，病例一就是在夜间饱餐后发病的。病例二的情况很罕见，未见文献报导，其发生原因与先天性游动盲肠及术者操作不当有关。

２．２ 临床表现与诊断 由于老年人自身的特点，临床表现常不典型，加之全小肠扭转诊断较困难，故术前确诊率不高［２］。临床表现为突发剧烈腹部绞痛，由于肠系膜根部附着于后腹膜脊柱前，故腹痛常牵涉腰背部疼痛难忍，取膝胸位或蜷曲侧卧位以减缓疼痛。早期发生频繁呕吐，呕吐物为上消化道内容物，以十二指肠液为主，呕吐物逐渐减少后以反射性恶心为主要表现。由于全小肠扭转后呈闭袢型梗阻，呕吐物中不含肠内容物，阵发性绞痛、梗阻性的肠型、肠袢、高亢的肠鸣音、气过水声、阶梯状液平等表现均无或不明显，腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢；病程稍晚，即易发生休克。另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有的征象。此乃与一般机械性肠梗阻不同，常常造成误诊。全小肠扭转一开始就是绞窄性肠梗阻，因此在诊断小肠扭转前，应首先确定有无绞窄性肠梗阻征象（包括症状体征、腹部平片、白细胞计数），若小肠机械性肠梗阻诊断确立，同时具备一项绞窄征象者，即应诊断绞窄性小肠梗阻。在此基础上，再考虑是否为全小肠扭转。全小肠扭转具有起病急骤，一开始即为脐周持续性痛伴频繁呕吐、腹胀轻的特点，若同时出现腹部局限性膨隆或腰骶部放射性疼痛或腹部压痛性肿块，即应高度怀疑小肠扭转。诊断和手术应抢在腹膜刺激征、消化道出血、移动性浊音、肠鸣音消失等肠坏死征象出现以前，或伴有三项绞窄性肠梗阻表现以前。休克的发生率在３０％～５３．１％之间［３］。有报道白细胞计数＞１８１０９／ｌ，提示绞窄性肠梗阻［４］。肠坏死率与绞窄征象、手术时间成正相关，而病死率与肠坏死率成正相关，说明早期诊断、及时手术的重要性。在诊断上不应一味追求腰背部牵扯痛，特殊体位等特征性表现，因此，详细询问病史，结合发病原因作必要的辅助检查，综合分析病情，以提高对全小肠扭转的警惕。有报道［５］小肠扭转患者的腹部ｃｔ片可显示ｕ形结构。膨胀充满液体的小肠袢呈放射状分布，并向扭转点会聚。扭转的肠系膜围绕扭转点。纺锤形逐渐变细的肠袢（横切面呈三角形征，纵切面呈鸟嘴征）和表示肠缺血或梗死的征象如肠系膜水肿和肠系膜折叠模糊。ｄｏｎｃｋｉｅｒ等［６］报道ｃｔ检查对小肠扭转或绞窄性小肠梗阻的诊断准确率达９４％。

２．３ 手术时机 全小肠扭转并出现大面积小肠坏死是老年患者的一场大灾难。老年人全小肠扭转预后改善的关键是尽早作出诊断并及时手术治疗。当腹膜炎体征出现时，往往已发生肠坏死，术后出现短肠综合征的比例倍增。尽管老年人因有心、肺、脑、肾等各器官系统并存病存在，而且发生全小肠扭转后易出现中毒性休克、多器官功能衰竭等严重并发症，但单纯高龄不是危险因素，与手术死亡率无关。然而，手术时机的合理选择，确实对预后影响关系重大。手术时机要注意以下几点：①尽管有的患者腹膜刺激征不明显，但腹穿抽得淡血性或脓性渗液者应急诊手术；②改变休克患者先纠正休克再行手术的传统思维，同时进行是最佳方法；③既往多次反复发生的粘连性肠梗阻，经保守治疗１２～２４ｈ后，症状无好转或病情加重或持续性腹痛伴腰背部牵扯痛和强迫体位以及腹部触及压痛性包块时应尽早手术；④腹痛加重，体温３８℃以上，脉搏增至１００次／ｍｉｎ以上，血白细胞达１８１０９／ｌ以上，伴有早期休克者，也应尽早剖腹探查［３，４］。

２．４ 手术方式 手术方式的选择主要取决于患者的全身情况和造成扭转的原因。发病时间短无肠坏死者，单纯减压，复位固定常能取得较好效果。采用原位切开减压后再复位，这样可减少毒性物质的吸收，且可防止肠破裂。对肠管有坏死者应作ⅰ期肠切除吻合术，改进传统的坏死肠管切除手术方式，注意入腹后快速切除坏死肠段（看到肠系膜扭转而致大部分小肠坏死时，即予反方向复位，并用血管钳阻断坏死肠管的肠系膜血液回流和已明确坏死肠段远近两端），减少肠内毒素吸收，防止或减轻中毒性休克，是减少短肠综合征和提高抢救成功率的最佳方法。坏死肠段切除后，将近侧肠管断端至切口旁开放减压，使肠内容物流入无菌盆内，然后再行端端或端侧吻合术。

综上所述，老年人全小肠扭转的诊治过程中应做到以下几点：①熟悉老年人全小肠扭转的典型症状、体征；②专业外科医生对腹痛应有更深入的理解，对腹痛不缓解的老年患者，需仔细、全程观察病情变化，及时多次复查腹部ｘ线平片、血白细胞计数及腹腔诊断性穿刺；③不盲目相信腹部ｘ线平片对小肠扭转的阴性诊断结果，必要时作ｃｔ检查、肠系膜上动脉造影检查；④一旦决定手术治疗，尽可能简单、快速做好术前准备工作并行手术治疗。作快速补液，以平衡液为主；抗感染、支持治疗、配血等，争取尽快改善患者的水、电解质、酸碱平衡失调。⑤术中发现或证实是全小肠扭转，迅速切除坏死小肠以尽量减少毒素吸收。⑥对大段小肠扭转坏死，正确判断肠管活力的生机，对作出正确的治疗措施十分重要，因为切除过多的小肠可引起短肠综合症。