右侧闭孔疝伴小肠嵌顿

患者女,79岁，因突发性腹部绞痛，伴恶心，呕吐3天入院。

查体：腹稍膨隆，未见胃肠形及蠕动波，左下腹部有压痛，无反跳痛，无明显肌紧张，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2-3次/分。血常规检查：白细胞21.24*10/9,中性粒细胞百分比0.886，淋巴细胞0.062,血红蛋白138g/L。血淀粉酶：79U/L。腹部B超：肝脏，脾，胆囊，胰腺，肾脏，输尿管未见明显异常；肠管扩张；肠间积液。腹部立位x线平片：中下腹部见数个高低不等气液的气液平面成阶梯状排列，肠腔积气明显，肠梗阻。予以禁食，支持及对症治疗1周，腹痛，腹胀加剧，可见胃肠型及蠕动波，渐有发热，体温38.5℃，再行急诊CT提示右侧腹股沟区见一囊袋状影，病灶位于闭孔外肌前方，耻骨肌后方，囊内可见肠管及脂肪密度的网膜，曾考虑为股疝，疝囊管部位肠管粘连，其上方肠管梗阻，明显积液，积气，腹水。后再与放射科医生共同读片，诊断为右闭孔疝伴小肠嵌顿。行剖腹探查。术中见腹内浑浊黄色腹水，量约300ml，距回盲部约35cm处远端回肠疝入右侧闭孔，回纳肠袢见肠壁坏死穿孔，行回肠部分坏死肠段切除吻合。术后10d痊愈出院。

讨论：闭孔疝的发病率低，发病隐匿或较轻。加上老年人反应迟钝，局部体征不明显，多以不明原因的急性肠梗阻入院，部分患者因原有腹部手术史被误诊为粘连性肠梗阻，有些因腹股沟下方或大阴唇处存在肿块被误诊为股疝，少数因存在膝关节麻木、刺痛被误诊为膝关节炎给予药物治疗。但只要想到本病，仔细分析病史，结合本病的临床特点和表现，可做出正确诊断。1)年龄多为60岁以上女性，尤其是体弱消瘦者，以往可能有类似发作史、多次妊娠分娩史、习惯性便秘等病史；2)常伴有闭孔神经痛，自腹股沟处扩张至大腿内侧，呈持续或间歇性，并向膝内侧放射。屈曲大腿常可缓解疼痛，伸直，内收或向内旋转可加重疼痛，即Howship-Romberg氏征，此征在闭孔疝中的发生率约为20.2%-100%不等；3)常在腹内压突然增高时发病，患者往往伴有肠梗阻症状。4)腹部体征视肠壁嵌入多少及血运情况而不同，小部分肠壁嵌入早期无肠坏死，可无腹肌紧张，仅有腹部压痛。直肠或阴道检查有助于明确诊断。5) X线检查示肠腔积气,CT在闭孔疝的诊断中有很重要的作用，可显示闭孔处的软组织肿块，结合临床症状，为确诊提供重要依据。因此，对于高龄瘦弱的女性病人，出现不明原因的肠梗阻，在排除腹股沟疝和股疝外，应想到是否为闭孔疝所致。

闭孔疝易发生嵌顿，肠坏死或肠穿孔，一旦确诊应尽早手术治疗。手术径路主要分为经腹途径和非经腹途径两种。经腹探查入路有利于急性肠梗阻的确诊及有关疝的定位，能完善显示闭孔疝环周围情况，且疝修补时能妥善保护好闭孔神经及血管。对嵌顿肠袢的处理，如小肠壁嵌人，无明显坏死，可予包埋缝合，如有大片坏死时，应行肠部分切除。用生理盐水反复彻底清洗疝囊及周围组织，用可吸收缝线在闭孔疝疝囊开口处做间断8字缝合，一般缝合3-4针即可完全缝闭疝囊开口。疝囊无需放置引流，也无需放置补片，文献报道闭孔疝的复发率极低。（撰文：杨斌）