新生儿胃穿孔5例临床分析

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新生儿胃穿孔在临床上比较少见，是新生儿外科疾病中死亡率较高的病种之一，如果早发现，早诊断，早治疗可提高其存活率，近年来国外报道，12小时内手术存活率可达45%，超过12小时则存活率达25%[1],多死于中毒性休克。现总结我院自2001~2006年收治的5例新生儿胃穿孔，将其临床观察报告如下。

资料与方法

―般资料：本组观察病例，其中男3例，女2例，年龄1~4岁，均因腹胀并逐渐加重入院，其中腹胀时间24小时3例，足月儿3例，早产儿2例，原发疾病：新生儿吸入性肺炎3例，败血症1例，缺氧缺血性脑病1例。

临床表现：入院时5例患儿均有拒奶、呕吐、腹胀、呼吸困难等症状，腹部X线片显示膈下有大量游离气体存在。

实验室检查:①血常规：发病时血常规有2例基本正常，3例白细胞总数大于30×109/L，中性粒细胞大于0.6，血小板小于60×109/L。②血生化：主要是血糖升高，不同程度的电解质紊乱。③血气分析：低氧血症。

腹部立位X线片：都有不同程度的气腹和液气腹，胃泡影像消失。

手术方式：除1例针头样穿孔采用单纯修补术外，其余4例均采用双层修补法，第1层行胃壁全层缝合，第2层行浆肌层缝合并行腹腔引流。

术中所见：5例患儿均采用手术治疗，其中单纯穿孔3例，多发穿孔1例，胃壁缺损1例，3例病变位于胃前壁，2例位于胃后壁均在胃大弯处，胃穿孔最大穿孔面积为1.0cm×4.0cm,最小穿孔面积为0.2cm×0.3cm。

结 果

5例中治愈2例，死亡3例，病死率为60%，死亡原因2例死于感染中毒性休克，1例死于多器官功能衰竭。5例均送病理检查，结果是胃壁肌层缺损同时合并肠旋转不良2例，胃组织充血坏死2例，胃壁充血出血并急性炎症者1例。

讨 论

早期诊断及时治疗是提高治愈率的关键：新生儿胃穿孔较易诊断，如新生儿出现腹胀呕吐应考虑到本病，腹部立位X线片膈下有大量游离气体即可确诊，由于新生儿胃穿孔后形成腹膜炎，加之新生儿免疫功能低下，感染会迅速发展，导致中毒性休克，多器官功能衰竭，这是死亡的主要原因[2]。因此，确诊后应尽快手术，积极做好术前准备，包括补液，纠正水电解质平衡紊乱，抗休克，改善微循环等。如患儿腹胀严重致呼吸困难，可在剑突下穿刺放气，以缓解腹胀所引起的呼吸困难。麻醉可采用全麻气管插管，人工呼吸机辅助呼吸，保证呼吸道通畅。术中尽可能以最简洁，创伤最小的方法手术。胃壁肌层缺损者还要行病变组织切除术，切除范围要达到正常组织，即切除创面有明显渗血。手术过程中应常规探查十二指肠，小肠及结肠，以免遗漏其他并存疾病。正确及时的围手术期处理和早期手术是降低死亡关键，由于新生儿对手术耐受能力差，术中操作要轻柔，尽量缩短手术时间，以减少并发症。

加强术后管理也是降低死亡率的一个重要因素：①呼吸道管理：新生儿胃穿孔术中多采取气管插管麻醉，可引起呼吸道的分泌物增多，加之新生儿的呼吸道较窄，术后一定要保持呼吸道通畅，备好吸痰器，必要时吸痰，以防呼吸道分泌物阻塞气管引起肺炎，应采用鼻导管给氧或面罩吸氧。②保暖措施：术前、术中、术后均应注意保暖，新生儿胃穿孔多是早产和低体重儿，尤其在冬天因周围环境温度低，易引起体温不升而出现硬肿症，术后即入住保温箱内，箱温在31～33℃，相对温度在60%～70%之间，避免因寒冷对机体的损伤和刺激而加重患儿循环衰竭。③要素饮食：新生儿术后胃的蠕动功能和吸收功能都没有恢复正常，因此术后患儿喂奶必须采取循序渐进的方法，从少量开始，逐渐加量避免因喂奶量过大造成胃负担过重张力过高，再发穿孔。④胃肠减压：术后持续胃肠减压，观察回抽内容物的性质和量，有无气体，准确记录，若回抽内容物色淡黄，清亮，应重新注入胃内，避免引起水电解质平衡失调。插胃管时，动作要轻柔，回抽内容物时负压不宜过高，以免损伤黏膜。⑤术后抗生素和静脉营养的供给：合理应用抗生素是治疗感染促进切口愈合的关键，一般来说应选用对肾功能不良反应小的广谱抗生素，因新生儿胃穿孔术后禁食时间较长，必须从静脉中补充足够的营养物质以改善营养状况，促进胃肠吻合口的愈合和肠管的发育。本组病例均采用经周围静脉完全肠道外营养，按50~60kcal/(kg5日)计算每日所需热量，静脉输入10%葡萄糖和50%葡萄糖供给热量，同时还要补充氨基酸、多种微量元素、免疫球蛋白以及隔日输注血浆等，提高机体的抵抗力。

影响预后因素：①就诊和手术时间：文献报道新生儿胃穿孔病死率高达45%~81%[3]，本组病死率高达60%，一旦确诊应立即手术，发病12小时内手术存活率可达45%，超过12小时则仅达25%，本组2例存活患儿均在发病8小时内行手术治疗。②围手术期治疗：在手术前，手术中和手术后，给予患儿积极正确的内科治疗是决定预后的关键。主要包括强有力的抗感染，积极纠正感染性休克，维持机体内环境稳定，本组病例均顺利通过手术关，2例存活患儿都成功做到以上几点，并在术后4小时内机体的内环境和内脏功能状态都恢复正常。另外死亡的3例患儿因休克难以纠正，机体内环境紊乱持续存在，最后导致多脏器功能衰竭。

参考文献

1 李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学(上册)第1版.北京:人民卫生出版社，2001，655

2 张乐鸣.新生儿胃肠穿孔手术前后的管理.中华小儿外科杂志,1992,13(2):111~112

3 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学.第2版.北京：人民卫生出版社,1997,434