颈部血管损伤的临床表现

颈部血管损伤临床表现

由于穿入伤的类型及颈部损伤的部位各异，因此症状不尽相同，尤其是合并有其他器官的损伤时，更使症状复杂化

1.出血有大量出血或颈部周围组织内有迅速形成的巨大血肿时由于急性失血可致休克。但有时小的盲管伤或穿入伤合并有大血管断裂或穿孔时，可仅有小量，甚至完全没有外出血的体征。

2.神经系统症状根据Rubio25年来对72例颈动脉急性损伤的分析其中25例有神经系统症状，包括昏迷轻偏瘫失语、单瘫全偏瘫截瘫、面瘫等，但以昏迷、轻偏瘫、单瘫及轻偏瘫加失语者较为常见

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3.合并其他器官损伤血管损伤合并其他器官的损伤也比较常见。其中有气管、食管、心脏胸膜肺、胸淋巴导管、臂丛及喉等损伤如系锁骨下动脉损伤，可在锁骨下动脉的部位出现血肿及臂丛的损害，同时失去外周的脉搏。

4.呼吸困难由于颈部血管出血及血肿的扩大，气管或喉本身的损伤可发生呼吸困难。

5.血肿颈动脉和椎动脉的损伤同时伴有或不伴有颈静脉损伤时，其搏动性血肿症状多在伤后第2天出现有些在伤后第l～5天或更迟出现动静脉血肿一般比单纯动脉血肿症状出现为早，有时在伤后几小时可听到杂音而搏动的产生则在第3～4天后出现。

当血肿和颈总动脉或颈内动脉相连通时，不仅在血肿部位可以听到收缩期杂音，且杂音常沿颈总动脉和其分支向中枢和外围传播。

动脉血肿的特点是有明显的搏动，伴患侧头痛和放射性耳痛；颈内动脉血肿则有患侧视盘水肿和充血，静脉扩张，以及视力减退现象；椎动脉损伤时，则无这些症状。又颈内动脉血肿可向咽腔突出，如误诊为扁桃体周脓肿而作切开，患者可立即死亡进食不慎也可使其穿破引起大量出血。血肿若不及时处理，则可引起继发感染，也可招致出血和脑部并发症。

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一侧颈总动脉和颈内静脉血肿，由于循环障碍可发生偏盲，或有患侧眼底静脉曲张，动脉收缩及视力减退的表现。动静脉血肿的杂音比较明显，不仅沿血管，而且可在远离损伤的部位听到双杂音，患者自己也可听到颈部有持续性杂音。这是由于颅骨、锁骨、肋骨的传导所致。此外在局部还可以摸到持续性震颤。有时可以发生脉搏减弱和缓脉的现象有的病例有前庭功能紊乱及严重头痛。

6.全身症状出血严重者有心悸、气短、口渴、耳鸣、头昏、不安、惊慌、皮色苍白、脉搏快、血压低等症状。

并发症：

血管损伤有下列各并发症：

1.出血不止不能止住的出血是最严重的并发症，也是死亡最常见的原因。

2.血肿血肿形成后可逐渐扩大，压迫呼吸道致发生呼吸困难。

3.血栓形成血栓常发生于血管修复移植术后栓子脱落可引起大脑血液循环障碍，造成死亡或短暂性中枢神经系统的缺陷，如失语、偏瘫、视力减退或永久性失明。

4.动静脉瘘因并列的动静脉同时受伤所引起在其上可听到收缩期连续杂音。

5.假性动脉瘤因血管壁部分裂伤或内膜层撕裂伤所致，血从动脉的缺损处流向周围组织的空隙而形成血肿。含血的空隙可能扩大破裂，或血块机化成为结缔组织的壁，而成为具有收缩期搏动的肿块。

6.真性动脉瘤血管受伤后其软弱部位的动脉壁向外膨大，也具有收缩期搏动但与假性动脉瘤不同点是血管壁并未破裂，只是向外逐渐膨胀而扩大。血管造影可以鉴别，假性动脉瘤充填后，排空延迟；而真性动脉瘤充填及排空比较快。

颈部血管损伤治疗

主要是制止出血纠正休克，保持血运及预防感染。

1.一般治疗原则

(1)纠正休克，迅速补充血容量有酸中毒者，应同时纠正。

(2)对于颈部外伤出血，必须确定失血量的情况如失血超过全身血量30%，并在继续出血，需立即输液，并补充失血量。

(3)必须作全面系统的检查，尤其是头部、胸部及上肢。如上臂及头部的脉搏情况良好，一般表示没有大的动脉损伤。对于严重颈部损伤者如单纯处理颈部而忽略全身，常可发生残疾或死亡

(4)颈部损伤可牵涉其他器官多与喉科、颌面外科及胸外科有关，必要时应请有关科室协助处理。

(5)急救及手术器械的准备，包括合适的缝线。

(6)良好的护理及严密的监护。

(7)注射破伤风抗毒素及大量抗生素以控制感染。

2.颈部血管损伤的处理原则一般以在手术室处理较好外出血首先是用手指或用敷料压迫止血。对深层的组织结构盲目地用血管钳止血，不仅不能达到止血的目的，反而会损伤邻近的组织，如神经等；甚至还可进一步损伤血管，使失血更多，同时为以后重建血循环带来一定的困难。

(1)表浅的血管损伤：可用结扎止血的方法。当疑有或确有颈部大血管损伤时，在没有准备的情况下，应避免在伤口操作以防止保护性血块脱落而发生无法控制的出血。

(2)大血管损伤的处理：

①当颈总动脉、无名动脉及锁骨下动脉出血时，切不可忽视。首先应在急诊室进行止血，压迫其中1根或2根血管，以制止血液流入伤口对止血及寻找与结扎出血的血管都很有帮助。

②迅速输入适量血液和血浆

③维持呼吸道通畅亦极重要如有呼吸道阻塞，可作气管切开术或插管为了充分了解颈部血管损伤的情况，必须在气管内麻醉下检查和处理伤口。

④输氧。

⑤患者情况许可必须采取紧急血管造影，以了解大血管情况而作恰当的处理。

⑥经导管动脉栓塞是一种非外科手术的止血方法，暂时性球囊栓塞用于减少术中出血并可作为动静脉瘘的永久性治疗。

⑦手术疗法：休克已得到纠正，脉搏、血压稳定后，必须进行早期探查

3.颈部损伤手术探查的适应证

(1)血管损伤手术探查的适应证：

①绝对适应证：颈部伤口有活动性出血；颈部伤口有过出血，同时血压低下；口腔有活动性出血但无口腔的损伤；有油质清亮或牛奶状液体从伤口流出(提示有乳糜瘘)；颈部血肿扩大；上纵隔增宽；由于气管移位使呼吸道受压；颈部有收缩期杂音；上肢动脉、颈浅动脉、面动脉或视网膜动脉无脉搏；进行性中枢神经系统的功能障碍(表示大脑血液循环障碍如颈动脉主干栓塞)；穿过颈阔肌的外伤。Sankran等认为颈部血管受伤后，可能被血块封住而无出血表现，一旦血块脱落，可引起大出血而极危险，故建议凡穿过颈阔肌的外伤应考虑探查大血管。

②相对适应证：穿入伤的行径接近大血管，有下列1种或2种以上情况者，必须进行探查。侧位X线片，显示咽侧间隙增宽；X线片显示颈椎横突损伤(怀疑有椎动脉受累)；血管造影阳性

(2)晚期并发症探查适应证：颈部大血管栓塞，有神志改变、偏瘫、失语失明、视野缩小；隐匿性出血，如颈部肿块扩大、上纵隔增宽、锁骨上饱满、呼吸道受压；动静脉瘘(血管造影证实)，出现脉压宽(表示分流量大)，加压于血管时心动过速变慢(Branham征)，持续性收缩期及舒张期杂音；真性动脉瘤(血管造影证实)颈部有收缩期杂音；假性动脉瘤(血管造影证实)；椎动脉损伤(血管造影证实)，后颈部伤口出血，压迫颈总动脉仍不能控制，颈后三角部位有扩大的血肿或有颈椎横突骨折；锁骨下及胸腔出口的其他血管损伤(血管造影证实)，表现为手或脚无脉搏，血胸，锁骨上窝饱满，从创口流出清亮油质或牛奶状物质表示有颈下段的胸淋巴管损伤。

4.血管损伤的处理根据血管损伤的部位，一般分3部分。

(1)颅底部血管损伤的处理：修复颅底部大血管的损伤是困难的由于大脑血液循环发生障碍常并发中枢神经系统功能缺陷，因此，要按手术适应证的情况进行手术。

手术途径：显露颅底大血管的方法是通过乳突尖端作一切口沿胸锁乳突肌前缘，直达舌骨大角的外侧面然后，将胸锁乳突肌拉向外侧，二腹肌拉向内侧从颈静脉孔向下暴露颈动脉鞘直达颈动脉分支部位。

近来许多外科医生采用耳显微外科技术来填塞颈内动脉的鼓室段对于颈内动脉近端出血的压迫止血比从颅前窝进路要优越些。采用大的外耳道皮瓣，并将鼓膜分开。可在鼓岬前面很薄的骨板下面找到位于咽鼓管下面的颈内动脉。手术过程中用弯形手柄及小钻头磨骨部，同时连续用水灌洗，可减少对耳蜗的损害。

(2)颈部中段血管损伤的处理：在May所分析的病例中，约有2%为颈部中段血管受到损伤手术按探查的适应证进行颈部中段的任何血管损伤，除颈总及颈内动脉外，其他血管的分支都可进行远端或近端结扎。

颈内静脉颈外动脉及其分支，或椎动脉的结扎，一般不会发生并发症及死亡，因此可用结扎的方法来代替修复术或移植术。

颈内动脉，颈总动脉或颈总动脉合并其他分支损伤的处理,一般从胸锁乳突肌前缘作一斜形切口，以暴露上述血管这种斜形切口上达乳突尖端，下至胸骨柄，将胸锁乳突肌拉向外侧，才能充分暴露颈总动脉及颈内动脉，找到其损伤部的近端及远端。止血的方法是直接加压于出血部位。然后用湿润的棉纱带围绕颈总动脉的近端及颈内外动脉的远端，止血后在颈总动脉上切开小口放入Javid钳在颈动脉外钳住分流管两端。

上述步骤完成后，选用下列5种方法修复损伤的血管。

①移位修复术：颈内动脉的近端部分损伤或完全断裂时,可采用移位修复术。此种移位术仅用于颈总动脉分叉处无损伤时，将颈内动脉的远端与颈外动脉近端缝合而得到血液循环。

手术方法:先结扎颈内动脉损伤段的近端再切断颈外动脉将它的近端与颈内动脉损伤段的上端相吻合。

②侧壁修补术：颈总动脉分叉部位或颈内动脉有小的裂伤，可用儿科Satinsky钳夹住缺损部位。再用5-0Tevdek线连续缝合缝线保持1mm的距离。因侧面缝合不会影响血流，故不需用Javid内分流管。大多数病例都采用侧壁缝合修补术。

③对端修补术：如侧端修复术后发生血管狭窄或影响血液循环，可用Javid内分流管作对端吻合术。采用对端修补术要牺牲一定长度的血管，故缺损部分不可超过1.5cm。修复的血管是游离颈总动脉及颈内动脉未损伤的末端及近端，并切除损伤部分，然后将正常段作对端吻合特别要注意缝合后不要有张力、狭窄或扭转，因有发生血管内栓塞的危险。如已有血栓形成或损伤过长，可作静脉移植术。

④静脉移植术：用自体静脉移植来代替颈总动脉或颈内动脉段对于有感染的伤口，该法比人造血管缝合的成活率要高得多，且静脉移植很少发生栓塞虽然静脉壁很薄，但有颈部周围组织的支持，是一种比较适合的方法。颈内静脉作移植物目前是最理想的，如其同时受到损伤，也可采用大隐静脉作为静脉移植的材料。

寻找大隐静脉可先在腹股沟韧带下2.5cm处触到股动脉的跳动。再在股动脉的内侧作一直切口分离组织，确定静脉位置后，取50mg的肝素用50ml盐水稀释，注入静脉以扩张之。结扎分支后，切断大隐静脉一段作为移植物将取出来的静脉置于相反的方向，使瓣膜不会阻碍血流。把静脉套在分流管上，可切除动脉损伤部分，将分流管插入动脉远近两端，先吻合动静脉的远端，再将动静脉的近端进行吻合在未完全吻合前取出分流管。吻合后可以恢复大脑血液循环。Javid内分流管也可经过动脉的近端切开再取出来。切口用5-OTevdek线缝合。手术后一般都不用抗凝剂。

⑤人造血管移植：如静脉的腔太小或缺损部分太长，则须采用其他方法，一般多用人造血管移植。但用于感染的伤口，不如静脉移植的方法可靠由于感染、血栓形成及狭窄，其成活率很低

在缝合人造血管时采用Tevdek硅胶合成线比丝线好，因缝合后反应少，同时有抗感染的能力。有时周围组织感染，可使人造血管裂开，发生大出血，导致死亡。

除上述方法外还可采用单结扎、同种异体动脉移植术或静脉修补术。

(3)颈下段血管损伤的处理：胸腔出口的穿入伤可能损伤大的动脉或静脉。由于血管是在锁骨下，胸骨及肋间隙后，位置很深，因此在这些部位的手术操作比较困难，大出血时很难控制必须有良好的视野，才能成功地止血及修复血管

对于主动脉弓、无名动脉、颈总动脉锁骨下动脉、椎动脉及其静脉可采用各种不同的切口。

右侧锁骨下动脉损伤时，必须切断锁骨同时把锁骨头部与胸骨分开这样可暴露右锁骨下动脉的起点及右侧颈动脉的颈下段。在少数情况下，可作胸骨劈开的切口，以控制近端出血。

左侧锁骨下动脉及主动脉的出血可经过左侧第3肋间隙开胸来控制。如果左侧锁骨下动脉的远端被损伤，可在锁骨下作切口，并切除锁骨以暴露之。无名动脉及主动脉弓升段的损伤，必须作胸骨柄切除术。同时在左侧第3肋间隙作切口可暴露左侧颈动脉及锁骨下动脉起点的损伤。对这个部位的血管损伤，由于出血的血管腔比较大，一般都采取侧壁修补术，不会发生阻塞。血管的损伤部位不超过1.5cm时宜用对端修复术。如超过1.5cm，因自体静脉移植口径太小，可采用人造血管修复。对于大的静脉损伤，结扎是有效的方法，但不适用于动脉的损伤，因将其结扎后，即使不产生坏死，约有30%患者可发生血液循环不足的现象。

假性动脉瘤的治疗：都可以采用侧面修复术或结扎术而获得成功

真性动脉瘤的治疗：创伤所致的动脉瘤多为囊性动脉瘤。瘤体从动脉一侧凸出，囊壁保留原动脉壁之各层次，弹力纤维出现断裂。

手术时可切除动脉瘤，血管断端直接吻合，不需修补，若颈动脉缺损过多，以自身大隐静脉为最好的移植材料

总的来说，动脉损伤的修复已有几十年的历史，一般常用对端缝合修复术对割伤的血管，如主动脉弓及颈动脉则采取侧端缝合术，可获得良好的效果。对于动脉损伤而伤口有感染的患者，采用自体静脉移植成功率高，效果较好；如用人造血管移植，虽然可获得成功但多数出现并发症，最好不用。

5.术后处理受伤血管常常发生痉挛，修复后的血管亦可因痉挛而使血流中断。使血管闭塞的另一原因是血栓形成，故对痉挛和血栓的防治是处理血管伤的重要问题。

(1)血管痉挛的处理：因挫伤、挤压和撕裂伤引起的血管痉挛，手术暴露后可见管径明显变细，严重者可呈白色索条状可使少量血液通过，或完全闭塞使血流中断一般可用温水湿敷、2.5%罂粟碱湿敷、l%～2%普鲁卡因湿敷或外膜剥离(动脉周围交感神经切除)等解除之。有些顽固性动脉痉挛不能用上法解除者，用节段性加压扩张术亦获得良好效果。

节段性加压扩张法：将痉挛的血管暴露后剥离其外膜，从痉挛的血管近端开始，在间距5cm处夹住，并将其分支亦夹住，用较细的针头，将温热的肝素盐水溶液(肝素65mg稀释于生理盐水1000ml中)加压，由管壁穿刺注入。扩张后，逐段将血管夹下移，使痉挛血管逐段扩张。

交感神经节阻滞、补充血容量和注意保暖：也是防治血管痉挛的有效措施。据陈中伟等报道，针刺相关穴位及耳针(交感、内分泌等穴)对解除血管痉挛也有良好效果。

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