心肌梗塞并发心室间隔穿破

常见于心室间隔前部靠近心尖区，次之位于心室间隔后部，亦可局限于心尖区。心室间隔穿破部位局限于心尖区者，由于心肌梗塞区域较小，缝补术的操作技术比较简易，手术效果最好。缝补心室间隔后部穿孔操作技术难度最大。

心尖区心室间隔穿破缝补术：经左心室心尖部心肌梗塞区切口进入左心室腔，显露心室间隔穿破部位，切除心室间隔病变区的坏死心肌组织和左、右心室心尖区梗塞的心肌组织。在心室间隔下方左心室面用涤纶织片缝补穿破区。缝线应放置在距离穿破区较远的正常的心室间隔组织处，并在右心室面衬垫小块织片，再缝合左、右心室心尖部切口，切口两侧各衬垫以长条涤纶织片，或用织片缝补心尖部切口。缝合心尖部切口的缝线应穿过缝补心室间隔织片的下部（图1）。

（8）缝补术完成

图1心尖区心室间隔梗死缝补术

心室间隔前部穿破缝补术：在左心室前壁心肌梗塞区中部作与前降支平行的左心室切口，显露心室间隔穿破部位，切除心室间隔和心室壁坏死的心肌组织，然后按心室间隔破口的大小作直接缝合或织片缝补术。破口较小者可将心室间隔破口的后缘用带垫片的间断褥式缝线与左、右心室前壁作直接缝合术，缝针应距破口稍远，贯穿健康的心肌组织。破口较大，直接缝合后缝线张力过大者则需用涤纶织片缝补心室间隔破口，再缝合左心室切口（图2）。

（5）缝合左心室切口

图2心室间隔前部梗死穿破缝补术

心室间隔后部穿破缝补术：心室间隔后部穿孔显露比较困难，操作难度较大。将心脏从心包膜腔托出并抬高后，切开左心室后壁心肌梗塞区，显露心室间隔穿破区，如心室间隔破口较小，则在切除心室间隔和心室壁的坏死心肌组织后，将破口的后缘与膈面右心室壁用带垫片褥式缝线作间断缝合，再缝合左心室切口。

破口较大者则心室间隔破口需用涤纶织片缝补，织片覆盖在破口的左心室侧，再用另一块织片缝补左心室切口（图3）。

图3心室间隔后部梗死穿破缝补术 ⑴抬高心脏，左心室后壁切口；⑵切除梗死的心肌组织；⑶用织片缝补室间隔破口；⑷缝合左心室切口；⑸缝合术示意图

需同期施行冠状动脉分流移植术的病例则在开始体外循环之前取出一段备用的大隐静脉。心室间隔破口修补术完成后，先作大隐静脉-冠状动脉分支端侧吻合术。待取除主动脉阻断钳，停止体外循环后，再部分钳夹主动脉壁，作升主动脉-大隐静脉吻合术。

治疗效果：过去心室间隔缺血性穿破外科治疗的早期死亡率达35％左右。近15年来由于采用左心室切口途径和手术前后应用主动脉内气囊反搏支持心脏排血功能，早期手术死亡率已下降到25％以下。术后5年生存率为75～89％，心功能明显改善。术后随诊约10～25％的病人心室水平仍有残余的左至右分流或心室间隔破口缝后再次裂破，分流量较多者需再次施行手术。

【病理改变】

心室间隔穿破病例心肌透壁梗塞范围一般比较广泛。心室间隔穿破的发生时间一般在心肌梗塞后2周左右，最短者24小时，最长者23天。心室间隔穿破的部位最常见（60％）于心室间隔的前方，靠近心尖区，由于冠状动脉前降支高度狭窄或梗阻引致前壁心肌全层梗塞。穿破部位在心室间隔的后方者约占20％，由于冠状动脉后降支病变引致下壁心肌梗塞。前降支和后降支均有梗阻性病变时，则心室间隔可多处