上干型胸廓出口综合征

在解剖上，上干位于前、中斜角肌肌腹之间，无卡压的基础，而颈5、6神经根在出椎间孔处被交叉的前、中斜角肌腱性起始纤维包绕，才是卡压的基础，所以作者将上干型胸廓出口综合征称为颈5、6神经根卡压。以往一直认为上干型胸廓出口综合征很少见，仅占胸廓出口综合征的4%～10%，其实该病在临床上很常见。主要原因是误将这类胸廓出口综合征归纳到神经根型颈椎病中。两者的病变均是神经根受压，且受压部位仅相差数毫米至一两厘米，临床上确实很难鉴别。随着对颈肩痛的深入研究，人们发现颈5、6神经根卡压不仅可独立存在，还可合并有颈5、6以及颈5、6脊髓受压型颈椎病，也可合并下干型胸廓出口综合征。

⑤其他症状：几乎全部病例均有颈、肩、背部的异常、不适感，约半数伴有疼痛。此外，几乎95%的病例在睡觉时感到患肢怎么放也不舒服，同时伴有肩上举无力。少数患者可出现耳鸣、头昏及屈肘无力感。

2.检查和体征 检查时应仔细观察体形、姿势、双肩的对称性及患侧上肢是否有肌萎缩，仔细检查颈部、肩部是否有压痛点，检查上肢的肌力、肌张力、感觉及尺桡动脉搏动的情况，常规做Adson、Wright、Roos试验。

作者发现，几乎全部病例在胸锁乳突肌后缘中点有压痛，另有半数于肩胛骨内上角内侧有压痛。三角肌区及上臂外侧感觉减退者占80%以上，其中15%伴有前臂内侧感觉迟钝。另有半数病例肌力减弱，主要为冈上肌、冈下肌、三角肌及肱二头肌，并出现肌萎缩征。

1.肌电图检查 仅少数患者出现阳性后果。15%患者的三角肌、冈上肌、冈下肌、肱二头肌呈单纯相，不足10%的病例在肌电图上表现为三角肌、冈上肌和冈下肌有纤颤电位。

2.放射科检查 颈椎X线平片可见颈椎椎体有明显增生性改变及椎间隙狭窄，前者占70%左右，后者占50%;此外，约1/3的病例出现颈椎生理弧度消失、变直和横突过长;另有10%的病例可有颈肋和椎体前缘骨增生呈鸟嘴样。

3.MRI检查 约有1/3病例出现椎间盘向后膨出征，但大多数病例可无异常所见。

(1)颈部痛点封闭：临床上多用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml的混合液做颈部痛点封闭。对准痛点相应的横突进针，抵达骨性组织后回抽无血时缓缓推入药物。压痛点注射1min后，令患者起立，再次检查三角肌肌力。此时，全部患者感到注射侧肢体比注射前轻松，肩外展肌肌力明显增加，能抗阻力，其中80%病例的双侧肌力基本对称。对少数双侧颈肩痛患者，亦可行双侧封闭。肌力弱的一侧行封闭后，大多明显优于肌力较强的一侧。屈肘肌肌力稍有减弱者，封闭后屈肘肌肌力也明显增加。对患肢感觉障碍者局部封闭后3～4min，感觉均有不同程度的改善。另外，前臂内侧感觉减退者，亦多恢复或明显改善。其他如肩外侧感觉减退者或是整个上肢感觉减退者，封闭后均显著好转。

(2)颈椎牵引试验：检查者一手托住患者的下颌，一手托住患者的枕部逐渐向上牵引，用5～10kgf的力量持续向上牵引1min，此时令患者颈肩部尽量放松;或用5kgf的力量做颈椎牵引10min，牵引后立即检查。全部患者的肩外展力量均有增加，感觉减退亦有好转，但其效果仅能维持1～2h。

①对严重颈肩背痛影响休息和工作，上肢感觉明显减退，且伴肩外展肌肌力降低，外展仅达45～60，肩部三角肌萎缩及曾经保守治疗月余无效者，可选择前、中斜角肌和小斜角肌切断术。术中可以发现前、中斜角肌腱性组织的比例增多、三角肌萎缩及颈5神经根变细变硬，个别病例在上干处有神经瘤形成，神经干变黄色。对颈5神经根被致密的纤维组织包绕者，可行颈5神经根松解术直至颈5椎间孔处。术中用醋酸曲安奈德5ml注入颈5～胸1神经根，上、中、下干部的神经外膜下，以及被切断的肌肉组织断端(术前在相同体位标记好颈部压痛点，术中发现此点正好在颈5神经根处)。术后大多数病例颈肩痛消失，感觉恢复正常，肩外展肌肌力、屈肘肌肌力亦恢复正常。

②手术时机可选择在颈肩部疼痛最严重时，疗效一般较佳，且复发率低。