乳糜胸治疗29例疗效分析

【摘要】

目的：探讨乳糜胸的诊断、治疗方法，总结经验教训。方法：对29例乳糜胸患者进行胸腔闭式引流加胸膜腔内注射粘连剂或开胸手术分段结扎胸导管。结果：治愈24例，死亡5例。结论：对乳糜胸应早期诊断，及早采取积极的治疗措施，非手术治疗或手术治疗，可提高治愈率。

资料与方法

1980～2008年乳糜胸患者29例，其中食管癌术后乳糜胸28例(3例为双侧乳糜胸)，食管癌晚期并自发性乳糜胸1例。男21例，女8例，年龄56～74岁，平均63岁。

诊断：①本组除食管癌晚期自发性乳糜胸1例外，均有开胸食管癌手术史;②部分患者有胸闷、呼吸困难;③胸部X线片示：单侧或双侧胸腔积液;④胸腔闭式引流量每日超过600ml，呈淡红色或淡黄色，可持续多日;⑤胸腔积液常规检查淋巴细胞占>55%，苏丹Ⅲ染色见脂肪球。

治疗：①非手术治疗：本组21例均经持续胸腔闭式引流3天以上，胸腔引流量每日600～1000ml，同时给予禁食，静脉补充50%葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及电解质，同时胸腔内注射粘连剂。方法为50%葡萄糖注射液50～100ml，或红霉素针剂1～2g，加0.9%氯化钠注射液300ml沿胸腔引流管胸腔注入后夹闭胸腔引流管2～4小时。胸腔灌注后，应嘱患者变换体位，使粘连剂在胸腔内充分接触胸导管破损处，可重复胸腔灌注。②手术治疗：本组行胸导管分段结扎手术21例：其中8例为确诊乳糜胸当天或第2天因24小时胸引量在1000ml以上即行手术治疗，13例为胸腔闭式引流或胸腔灌注粘连剂3～7天，胸引量无明显减少，改行手术治疗。③手术方法：食管癌术后乳糜胸手术18例均采用左开胸沿原手术切口进胸，术前1小时口服或经十二指肠营养管注入纯牛奶100ml，术中探查找到胸导管或侧支破口处，沿该处上下各以10号丝线分别结扎2道，确切止血后，观察10分钟，胸腔内无乳糜液漏出，放置胸腔引流管后依次关胸，手术结束。另3例食管癌术后乳糜胸为双侧，右侧胸腔积液更为明显，选用右开胸手术，术中操作步骤同前，左侧胸腔放置胸腔闭式引流管，术后加强静脉营养，1周后进食流质，2周后过渡至进食普通饮食，观察胸腔引流管，无乳糜液引出，复查胸片，无胸腔积液征象，拔除胸腔引流管。

结 果

非手术治疗21例中6例治疗15～28天后痊愈，另15例效果不佳，胸腔引流乳糜液无明显减少，其中13例引流4～7天后改为手术治疗，1例食管癌术后乳糜胸患者保守治疗过程中因合并重症肺部感染呼吸衰竭死亡，1例食管癌晚期并自发性乳糜胸患者保守治疗无效，因恶病质、高龄，最终死于全身衰竭。非手术治疗治愈率28.6%。行胸导管分段结扎手术21例：其中8例为确诊乳糜胸当天或第2天即行手术治疗，13例为胸腔闭式引流或胸腔灌注粘连剂3～7天，胸引量无明显减少，改行手术治疗。术后18例12～17天痊愈，3例手术效果差，术后仍有大量乳糜液引出，虽经加强营养支持治疗，术后9～13天内死于循环衰竭，手术治愈率85.7%。

讨 论

近年来，临床所见乳糜胸患者较前有所增加，仅2007年1～12月我院即诊治乳糜胸5例，均为食管癌术后乳糜胸，这可能与食管癌手术范围扩大有关。

据国外文献报道，非手术治疗乳糜胸死亡率可高达50%～84%，且住院时间长，医疗费用高，本组非手术治疗治愈率28.6%，手术治愈率85.7%，手术治疗效果优于非手术治疗，但食管癌术后乳糜胸患者高龄多见，短期内二次开胸手术对患者体质及术后营养支持治疗要求相对较高，术后心、肺及消化道并发症发生比例高，二次手术有一定风险。乳糜胸的治疗方法取决于病因、乳糜量的多少及病程持续的长短[1]。从我院治疗乳糜胸经验看，建议对年龄较轻，体质较好的食管癌术后乳糜胸患者，确诊后应及早手术治疗，反之对年龄大，体质较弱，胸腔引流量600～1000ml/日以内的乳糜胸患者，以先行保守治疗较为稳妥。另据文献报道，可以10%甲醛溶液加等量0.9%氯化钠注射液胸腔灌注，我院尝试按此方法进行胸腔注射2例，均注入10%甲醛、0.9%氯化钠注射液混合液60ml，效果良好。但此方法对患者胸膜刺激异常剧烈，故建议对患者特别是年老体弱者应慎用此方法。

营养支持治疗对乳糜胸的治疗至关重要。除经静脉补充营养外，口服中、长链脂肪酸饮食不经过肠道和胸导管直接吸收到门静脉系统，可作为机体脂肪来源，既可减缓乳糜的生成速度，又可改善患者的营养状况，可用于乳糜胸的治疗[2]。

1 吴小勤,刘焕青,巫国勇,等.乳糜胸的早期诊治.中国误诊学杂志,2005,5(7):1202-1204.

2 王成伟,易群,文富强,等.成人乳糜胸水9例报道.华西医学,2006.