纵隔非霍奇金恶性淋巴肿瘤症状

由于原发于纵隔的非霍奇金淋巴瘤主要是下列两类，现分别描述：

1.大细胞淋巴瘤? 大细胞淋巴瘤有时也称硬化性弥漫性大细胞淋巴瘤，近年来应用表型及基因探针技术追踪其来源和分化，证单一的大细胞组成。细胞大，胞质丰富，核呈圆形或卵圆形，染色质明显而分散，核仁突出。机化性硬化较少，可能与肿瘤坏死有关。

(1)T细胞免疫母细胞肉瘤：表现出更多的外周T细胞淋巴瘤的特征。细胞表现为多形性，从体积小核卷曲的淋巴样细胞到大细胞都有，大细胞胞质丰富，大而分叶的细胞核，核仁明显。基质富含毛细血管后小静脉、有明显的细小网状胶原纤维，机化性硬化虽然不很明显，见不到滤泡中心细胞淋巴瘤所具有的粗大的互相交错结合的纤维束。T细胞免疫母细胞肉瘤可表达高分化T细胞抗原，但不表达TdT(早期表现型)，这一点与淋巴母细胞瘤正相反。

(2)伴有硬化的滤泡中心细胞瘤：有别于全身性滤泡中心细胞淋巴瘤。它是B细胞表现型，伴有局限性硬化区。这种肿瘤更常见于女性，好发于30岁左右(许多非霍奇金淋巴瘤好发于50～60岁)，常伴有上述腔静脉梗阻及淋巴瘤症状，易在纵隔内向周围浸润。细胞谱系为B细胞型，分化明显不同，从表面免疫球蛋白阴性的早期B细胞，到分化末期的浆细胞型，实际上这种肿瘤有些是原发性胸腺B细胞淋巴瘤。肿块位于纵隔，常引起上腔静脉综合征。B细胞型有侵犯性。常有更广泛的胸腔内外侵袭。尽管非霍奇金淋巴瘤出现于任何年龄组，但纵隔占位多见于年轻人，大多＜35岁。

2.淋巴母细胞淋巴瘤? 淋巴母细胞是一个沿用了血液学中的习惯用语存在已久的名词，并没有表明它在淋巴细胞分化发育中的地位。“淋巴母细胞瘤”的概念也比较混乱，狭义上仅指T细胞的一小部分。“淋巴母细胞瘤”的共同特点如下：①来自“淋巴母细胞”，即在成人淋巴组织中没有相对应的一种细胞，这也是与其他各类淋巴瘤所不同的特点；②瘤细胞皆中等大，胞质少，核染色质粉尘样细，核仁不显著，核分裂象容易找到，由于瘤细胞的高度转换率，病变中往往可见“满天星现象”(肿瘤组织中散在有细胞碎片的巨噬细胞)；③常常侵犯末梢血而成为白血病。

淋巴母细胞淋巴瘤：40%～80%的淋巴母细胞淋巴瘤病人表现为原发性纵隔占位。一般认为来源于胸腺组织，为具有浸润性表现的前纵隔占位，可侵犯骨髓并经常演变为白血病。淋巴母细胞淋巴瘤的特征如下：

(1)发病时已为晚期病变，91%的病人为Ⅲ期或Ⅳ期病变。

(2)有早期骨髓损害，常发展为白血病。

(3)肿瘤细胞显示T淋巴细胞抗原。

(4)早期向软脑膜转移。

(5)最初对放疗有反应，但大部分病人会复发。

淋巴母细胞淋巴瘤在组织学上可分为扭曲核淋巴细胞型、非扭曲核淋巴细胞型和大细胞型，其中扭曲核淋巴细胞型和非扭曲核淋巴细胞型首先侵犯纵隔，在大多数淋巴母细胞淋巴瘤中，有中间分化(CD1+，CD4+，或CD8+)或成熟(CD3+)的T细胞存在(分别为62%和32%)，那些有T细胞中间分化的病人常有纵隔肿块。急性T淋巴细胞白血病与淋巴母细胞淋巴瘤有相似的形态学和临床特点。接近70%的病人有纵隔占位。

原发性纵隔非霍奇金淋巴瘤发病率＜20%。在T淋巴母细胞淋巴瘤中，纵隔淋巴结肿大是常见的首发症状，发生率＞50%。与霍奇金淋巴瘤不同的是纵隔肿块巨大，浸润性生长，生长速度快，常伴有胸腔积液和气道阻塞。上腔静脉梗阻较常见于纵隔非霍奇金淋巴瘤。其他局部表现同纵隔霍奇金淋巴瘤。原发性纵隔非霍奇金淋巴瘤全身症状少，无特异性。还有值得注意的是非霍奇金淋巴瘤起病较急，平均出现症状时间为1～3个月，就诊时往往已有结外转移，表现为该部位相应的症状。

1.弥漫性大细胞淋巴瘤? 这类淋巴瘤是由中心滤泡细胞、T淋巴母细胞、B淋巴母细胞等不同类型的细胞组成。好发于35岁以下的年轻人，女性较男性多2倍。75%以上的病人有症状，并且症状严重，包括气短、胸痛、咳嗽、疲劳不适、体重下降或上腔静脉综合征。

2.淋巴母细胞淋巴瘤? 这类淋巴瘤来源于胸腺细胞，早期可有骨髓损害，常发展为白血病。见于33%非霍奇金淋巴瘤的儿童及5%的成人。发病高峰在10～30岁，男孩患病是女孩的2倍。症状严重，有的出现急性呼吸困难。发病时91%的病人为Ⅲ期或Ⅳ期的晚期病。

治疗有赖于病人年龄及是否存在淋巴瘤和白血病。在儿童，以化疗为主常使用LSA2-L2方案。但此方案只能治愈一半的患儿。非霍奇金淋巴瘤Ⅰ期及Ⅱ期对放疗比较敏感，但复发率高。由于非霍奇金淋巴瘤的蔓延途径不是沿淋巴区，因此“斗篷”和倒“Y”式大面积不规则照射的重要性远较霍奇金病为差，而且治疗剂量比霍奇金病要大。恶性度较低的Ⅰ～Ⅱ期非霍奇金淋巴瘤可单独使用放疗。化疗的疗效决定于病理组织类型，对于中度恶性组的病人均应给予联合化疗。联合化疗的成功关键在于：①避免过长的无治疗间歇期；②短时间的强化治疗；③中枢神经系统的防治。化疗方案有COP、CHOP、C-MOPP(MOPP 环磷酰胺)和BACOP(CHOP＋博来霉素)等每月1疗程，可使70%的病人获得全部缓解，而35%～40%可有较长期缓解率。新一代化疗方案尚有m-BACOD、ProMACE-MOPP等，可使长期无病存活期病人增至55%～60%。新方案中添加中等剂量甲氨蝶呤，目的是防止中枢神经系统淋巴瘤。更强烈的第三代化疗方案尚有COP-PLAM-Ⅲ及MACOP-B，可使长期无病存活增加至60%～70%，但因毒性较大，所以不适于老年及体弱者。高度恶性组都应给予强效联合化疗，因为它进展较快，如不治疗，几周或几个月内病人可死亡，目前治疗效果以第二代和第三代联合化疗较佳。外科手术不是初始方案，但为确诊而行活检也是必需的。

1.弥漫性大细胞淋巴瘤? 确诊后应化疗，放疗适用于病灶巨大者，因为化疗后巨大病灶处易复发。单纯放疗对于Ⅱ期的病人并不合适，而在Ⅰ期的病人则有40%的复发率，所以目前对于Ⅰ和Ⅱ期的病人采用联合化疗方案。是否额外增加放疗尚不明确。对于Ⅲ期和Ⅳ期的病人主要以强化联合化疗为主。CHOP方案是目前广泛使用的方案之一，但是容易产生耐药性。治疗持续6～8个月，此方案有明显的骨髓抑制。55%～85%的病人最初可缓解，但其中只有一半的病人2年后可治愈。如果没有取得完全缓解则预后较差，大部分病人在2年内死亡。目前有学者正在研究干细胞移植的可能性。

2.淋巴母细胞淋巴瘤? 确诊后给予联合化疗，多数病人最初的反应良好，但缓解的时间较短。15岁以下的青年人预后极差。