全胸腔镜下巨大咽食管憩室与胸内食管侧侧吻合术1例

图1 手术前上消化道造影显示巨大咽食管憩室，下端达隆凸水平，约10 cm6 cm大小，憩室与胸段食管间嵴长约3 cm；图2胸部CT扫描显示位于胸腔右侧的咽食管憩室将气管和食管挤压变窄 ；图3 电子胃镜检查显示距门齿16～23 cm食管右侧壁巨大憩室，憩室壁黏膜明显充血，食管腔受压变窄成间断开放的孔状，胃镜无法通过 ；图4用内镜切割缝合器分别经食管开孔和憩室开孔进入食管腔和憩室腔，将憩室和食管侧壁进行侧侧吻合，打开憩室和食管间嵴；图5手术后1周，上消化道造影显示憩室与食管间嵴消失，憩室明显变窄，无食管狭窄；图6手术后8周，复查电子胃镜显示咽食管憩室腔明显变小，手术前存在的憩室与食管间嵴消失，憩室与食管形成一个共同腔，胃镜顺利通过食管进入胃内

患者女，67岁。6年前确诊为巨大咽食管憩室但未接受治疗。患者进食哽咽症状逐渐加重，入院前仅能进半流饮食，并伴有间断呕吐。上消化道造影显示颈段至胸上段食管右侧壁一巨大憩室，下端达隆凸水平，约10 cm6 cm大小，憩室基底部宽约7 cm，憩室与胸段食管间嵴长约3 cm(图1)。胸CT扫描显示位于胸内的咽食管憩室将气管和食管挤压变窄(图2)。电子胃镜检查可见距门齿16-23 cm食管右侧壁巨大憩室，憩室壁黏膜明显充血，食管腔受压变窄成间断开放的孔状，胃镜无法通过(图3)。

由于憩室基底部分别位于颈段食管和胸上段食管，无论经颈部切口还是经胸部切口均不能完整暴露憩室基底部，无法完整切除憩室。由于憩室巨大，也不宜进行憩室悬吊术。为此我们设计了以下术式：全胸腔镜下行咽食管憩室与胸内食管侧侧吻合术。

患者取左侧卧位，前倾30。，双腔气管内插管全身麻醉，左侧单肺通气。右侧腋后线第7肋间孔置胸腔镜，腋中线第3肋间、肩胛线第8肋间两孔为操作孔。先用切割缝合器切断奇静脉弓，打开右侧纵膈胸膜，在隆凸水平游离出食管绕带提起。沿食管向上游离，暴露出憩室下端。用电刀在憩室下端打一个小孔进入憩室，缝合2针后牵开。在平憩室底端水平的食管右侧壁再打一个小孔，同样缝合2针后牵开。

用内镜切割缝合器分别经食管开孔和憩室开孔进入食管腔和憩室腔，将憩室和食管侧壁进行侧侧切割缝合，切开憩室和食管间嵴，使憩室与受压的胸上段食管形成了一个共同腔(图4)；之后将切割缝合后形成的憩室和食管切口进行间断缝合；再用憩室壁将间断缝合的切口进行包盖缝合，以防止切口瘘。

术中出血约50 ml，手术历时90 min。术后1周复查上消化道造影显示咽食管憩室较手术前明显变小，憩室与食管间嵴消失，造影剂下行顺畅，无食管狭窄(图5)。患者术后进食顺利，术前症状完全消失。术后8周复查电子胃镜显示咽食管憩室腔明显变小，憩室壁黏膜光滑，术前的食管狭窄消失，胃镜顺利通过食管进入胃内(图6)。

咽食管憩室又称Zenker憩室，多发生于咽与食管交界处，典型临床表现为轻度吞咽困难和食物反流入口腔，吞咽异物感或气过水声。随着憩室的扩大，可引起吞咽困难、反流、误吸、肺炎、肺脓肿、憩室穿孔及营养不良等。食管x线钡餐检查是诊断食管憩室最简便、可靠的方法。而内镜检查会导致憩室穿孔，不宜列为常规检查。

咽食管憩室无论大小，均应治疗，消除口咽性咽下困难和咽-口反流，并防止致命性并发症的发生。其外科治疗以憩室切除术为主，常用的术式为环咽肌切开加憩室切除术或单纯环咽肌切开术。近年来，手术方式的选择更加突出解除憩室远端梗阻的重要性。国外有文献报道经口内镜治疗技术，将憩室镜经口腔插入，长头放入食管腔，短头放入憩室内，用内镜直线型切割缝合器将憩室与食管之间的嵴部(将憩室与食管分开的膈)切开，在憩室与食管之间形成一个V形开口，使两者形成一个共同的腔，以解除憩室对食管压迫形成的梗阻。

此手术更适合于中等大小的憩室(3-5 cm)，长度3 cm的咽食管憩室应视为经口手术的禁忌证；最常见的问题是伸展颈部或充分张口置入憩室镜困难、囊腔太小和黏膜撕裂。对于巨大憩室(6 cm)经口手术可能需要多次的切割缝合来切开嵴部，增加了瘘的发生率。

本例巨大咽食管憩室采用了全胸腔镜憩室与胸内食管侧侧吻合术，用腔镜切割缝合器从胸腔内将憩室与食管之间的嵴部切开，解除了憩室压迫形成的食管梗阻，疗效满意。术后复查上消化道钡餐造影和电子胃镜检查均证实咽食管憩室腔明显缩小，食管腔通畅。治疗结果证明，全胸腔镜行憩室与胸内食管侧侧吻合术治疗巨大咽食管憩室较经口内镜手术安全、有效。但术式的疗效还需要更多的临床病例和更长时间随访观察验证。