结核性脓胸怎么治疗

引起结核性脓胸的原因有哪些？结核菌侵犯胸腔的途径：经淋巴或血液循环引起感染，肺内结核病灶直接侵犯胸膜，或病灶破裂将结核菌直接带入胸腔，并同时使气体进入胸腔，而形成结核性脓气胸，甚至支气管胸膜瘘，结核性脓胸也是人工气胸或手术治疗肺结核的合并症。(一)肺部感染：约50%的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后，肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。(二)邻近组织化脓性病灶：纵隔脓肿，膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。(三)胸部手术：术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生，有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。(四)胸部创伤：胸部穿透伤后，由于弹片，衣服碎屑等异物可将致病菌带入胸膜腔，加之常有血胸，易形成化脓性感染。(五)败血症或脓毒血症：细菌可经血循环到达胸腔产生脓胸，此类多见于婴幼儿或体弱的病人。(六)其他：如自发性气胸，或其他原因所致的胸腔积液，经反复穿刺或引流后并发感染;自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感染，穿入胸腔均可形成结核性脓胸。

结核性脓胸有什么症状？急性起病者有明显毒性症状，如恶寒，高热，多汗，干咳，胸痛等，胸腔积脓多时，可有胸闷及气急，伴有支气管胸膜瘘时，则咳出大量脓痰(即脓胸液)，有时呈血性，慢性者多不发热，但贫血及消瘦较明显。结核性脓胸的体征大致与渗出性胸膜炎相似，胸壁局部可有压痛，甚至轻度浮肿，慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，叩诊实音，听诊呼吸音减低，气管移向患侧，常伴有杵状指(趾)，如胸腔大量积脓时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，肋间隙展平，叩诊呈浊音，纵膈移向对侧，气管及心缘浊音均偏向健侧，听诊呼吸音减弱或消失，语颤减弱，结核性脓胸晚期，纵膈受瘢痕收缩牵引向患侧移位，胸壁因胸膜斑痕收缩而内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，脊柱弯向对侧。结核性脓胸的临床表现很不一致，多数起病缓慢，以乏力，低热为主要症状，其次不盗汗，胸闷，干咳等，脓胸早期胸膜的吸收力较强，中毒症状较明显，如果积脓较多也可以出现气急，呼吸困难等症状，当发生支气管胸膜瘘时，会有刺激性咳嗽，同时咳脓痰与体位有关，健侧卧位时咳嗽及脓痰增加，如果因为支气管胸膜瘘而引起结核播散，中毒症状会非常明显，病情危重，合并感染后，高热，白细胞增多，症状同急性脓胸相似。

结核性脓胸要做什么检查？结核性脓胸的检查主要为以下三种：

（1）X线表现：与慢性脓胸基本相同，对侧肺内有结核病灶的较易诊断，患侧肺内结核病灶往往被积液所掩盖，因此不易确定性质，胸腔穿刺抽出脓液较稀薄，脓液中可含有干酷样物质，确诊应该在脓液中查到结核菌，但在临床化验中很难查到结核菌，因此当脓液中淋巴细胞多，或普通细菌培养阴性时，应考虑结核性脓胸，结核病患者合并脓胸，应首先考虑结核性脓胸的诊断。（2）体层摄影：可以显示脓腔的大小，同时可显示肺内是否有结核病变及病变的程度。（3）CT检查：更能了解脓腔及病变的细微改变。

结核性脓胸的诊断方法有哪些？结核性脓胸需与下列几个疾病进行鉴别诊断：

(1)胸膜间皮瘤

因早期表现及X线检查结果有相似之处，故可能误诊为结核性脓胸，误诊的原因有以下几点：①具有典型的结核中毒症状，抗结核治疗曾有效，②患侧胸廓萎陷，肋间隙变窄，③肺CT未见胸膜凹凸不平，④胸腔内为黄色渗液，⑤无明显消瘦及痰中带血，具有下述几种情况应想到有胸膜间皮瘤可能: a. 持续较重胸痛；b. 难以控制的胸水，特别是血性胸水；c. 胸腔积液经抗结核，抗炎治疗无明显好转；d. 胸膜增厚且凹凸不平，必要时做CT及病理检查以协助诊断，减少误诊。(2)肺囊肿

是一种先天性发育异常形成的肺实质囊性病变，分为液囊肿，气囊肿和液气囊肿，囊肿较小时可无症状或症状轻微，若巨大液性囊肿有时尚难与脓胸等鉴别，结核性脓胸是一种特殊菌感染，其临床表现不象化脓性感染症状明显，因此易延误诊断，误诊原因可能有以下几点: (1)对于年老患者，就医前又无肺结核，结核性胸膜炎及急性结核性脓胸的临床症状的；(2) MRI 显示病变肺囊肿表现相似(3) 近年来随着抗结核药物治疗学的进步及结核菌株变异，部分结核病的临床表现已不典型，临床上重视不够，故两者需进行鉴别诊断。(3)恶性胸腔积液

老年结核性脓胸和肺癌胸膜转移的临床表现缺乏特异性，两者均可有发热，胸闷气急，咳嗽，胸液呈渗出液，由于老年人肺脏及胸膜老化，壁层胸膜对胸液的重吸收缓慢 ，部分患者就诊于非专科医院，造成病情迁延不愈而误诊为恶性胸腔积液，为避免对老年结核性脓胸的误诊，必须提高对本病的认识和警惕，临床上凡遇发热，长期不明原因胸腔积液而又诊断不明，胸液性质为渗出液，常见抗结核及胸穿抽液困难的患者，均应考虑本病，及时进行电视胸腔镜检查或手术探查。

结核性脓胸的并发症有哪些？

1，自溃性脓胸：本病是结核性脓胸常见的并发症，结核性脓胸的壁层胸膜破裂，自发排出其内容物，可进入许多部位，最常见的是胸壁皮下组织，CT 可同时显示胸腔内外的病变，均呈厚壁的包裹性积液，且可显示两者之间的瘘。2，胸膜恶性肿瘤：结核性脓胸并发胸膜恶性肿瘤相对罕见，虽然其发病机理不明，但慢性炎症是最重要的因素，其病理学类型较多，诊断也相对较难，如出现以下征象可提示本并发症：

(1) 胸腔密度增高；

(2) 胸壁软组织肿胀，脂肪线模糊，或两者同时出现；

(3) 脓胸附近有骨质破坏；

(4) 钙化的胸膜广泛内移；

(5) 脓胸的腔内新发生气液平面，此时应行CT 检查，可发现脓胸周围有软组织密度肿物，增强扫描有强化，在诊断中应注意胸膜肿瘤与自溃性脓胸的鉴别，肿瘤常有坏死或退行性囊变，但CT 值可与脓胸相似，重要的是发现软组织肿块的外形，其壁的厚度不规则和腔内有软组织密度凸出影，可提示胸膜恶性肿瘤 ，有时CT 对胸膜恶性肿瘤亦难以作出明确诊断，但能提供活检的部位。3，除以上并发症外，慢性脓胸术后并发残腔积液，胸膜全肺切除术后残端瘘，顽固性窦道等也有报导。

结核性脓胸的药物治疗主要为青霉素G注射液。结核性脓胸的治疗原则为控制胸膜感染和消除脓腔，在开始治疗时，必须了解是否有继发感染或支气管胸膜瘘。(一)单纯性结核性脓胸除全身应用抗结核药外，采取反复胸腔抽脓，冲洗和抗结核药物的局部注射，一般每周抽脓2～3次，每次用生理盐水或2%碳酸氢钠冲洗脓腔，然后在脓腔内注入对氨水杨酸钠4～8g，异烟肼400～600mg或链霉素0.5～1g，经上述治疗，脓液可逐渐减少，变稀，肺脏张开，脓腔逐渐缩小乃至消失。(二)结核性脓胸伴继发感染除上述抽脓，冲洗，局部抗结核药物治疗外，须加用抗菌药物作周身和局部治疗，青霉素G肌肉注射80万～160万单位/d，胸腔内注射80万单位，或使用其他抗生素治疗，待继发感染控制后，继按单纯性结核性脓胸治疗。(三)支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘是一种严重的并发症，除伴继发感染外，并可能发生结核病灶的支气管播散，一般先予胸腔引流，待一般情况好转再考虑外科手术治疗。(四)慢性结核性脓胸慢性脓胸非但化脓性炎症长期存在，且胸膜增厚并有显著纤维化和脓性肉芽组织，被包裹的肺脏不能张开，严重影响肺功能，伴支气管胸膜瘘者，随时可发生病灶的支气管播散，应作外科手术治疗消灭脓腔，使肺复张，术前须了解两肺有无活动性结核，以及对侧肺功能情况，若病侧肺部病灶有手术切除指征，或有支气管狭窄，估计肺不能复张者，应在切除脓腔的同时，作肺叶或全肺胸膜切除，再加胸廓改形术，若病侧肺部病灶已无活动性，单作脓胸残腔切除；若有支气管胸膜瘘，则同时作瘘管修补术。