感染性心内膜炎的诊断和治疗

关于感染性心内膜炎(infective endocarditis，

IE)的诊断和治疗有许多不同的观点，而临床对照研究基本上还未涉及这一领域，虽然我们积累了丰富的临床经验，但并不是基于循证的原则，因此对这一疾病的诊治迫切需要循证医学的指导。

下面我们将讨论在感染性心内膜炎诊治方面普遍存在的问题，并提供推荐方案及其所依据的证据级别。

一 、背 景

（一） 病理生理学

心内膜炎是指心壁内膜的炎症。心脏瓣膜最常受累，其次为心腔内膜。当心内膜炎的损害(赘生物)含有微生物时，则称为感染性心内膜炎。这是一个总称，包括了疾病的各种临床类型(如急性、亚急性、人工瓣膜性感染)，也包括了不同的病原 (如细菌、酵母菌、真菌等)感染。

感染性心内膜炎常常源于非细菌性血栓性心内膜炎(non-bacterial thrombotic endocarditis，NBTE)。非细菌性血栓性心内膜炎时形成的纤维蛋白-血小板血栓赘生物是感染性心内膜炎发病的重要前提条件，患者一旦出现菌血症或真菌血症，在血液中的病原微生物将会在此处附着，形成感染性心内膜炎。除非某种原因导致内膜面损伤，正常心脏一般不会发生非细菌性血栓性心内膜炎。心脏瓣膜的损伤引起非细菌性血栓性心内膜炎最常见，例如血液在通过存在疤痕或狭窄的瓣膜时产生高速涡流，引起心内膜内皮的损伤后，纤维蛋白和血小板粘附于内皮损伤的区域就形成了非细菌性血栓性心内膜炎。因此心脏瓣膜损害的类型决定了赘生物最可能在心内膜面形成的部位。

从上文我们可以看出，感染性心内膜炎的病理特点就是赘生物形成。赘生物大小不等，由病原微生物、纤维蛋白、血小板及少量炎性渗出物所构成。若病变进一步发展，将会出现瓣膜、瓣周或心外的并发症。瓣膜并发症包括瓣膜功能不全、瓣膜破坏或梗阻。瓣周并发症指感染扩散至瓣膜邻近结构，形成瓣周脓肿。心外并发症最常见者为栓塞现象，如冠状动脉栓塞或体循环栓塞，造成缺血梗死或出血；在脏器中形成脓肿或真菌性动脉瘤比较少见；其它还有免疫复合物所介导的疾病，如肾小球肾炎。

（二）、流行病学：

以前，按照不同的角度，感染性心内膜炎分为急性、亚急性、慢性、自身瓣膜性、人工瓣膜性、血培养阴性和静脉吸毒相关性心内膜炎。这些分类有一定的价值，但有重叠现象。实际上根据病原分类更有助于预测自然病程、指导治疗及判断预后。以下我们将依据感染性心内膜炎的三个主要类型（自体瓣膜性、人工瓣膜性和血培养阴性感染性心内膜炎），简要探讨感染性心内膜炎的流行病学。

致病力强的病原菌，如肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌引起的自身瓣膜感染性心内膜炎可以感染结构正常的瓣膜，但存在先天性或获得性损害的瓣膜更常见，同时还易被草绿色链球菌等致病力弱的病原微生物感染。表2.1列出了自身瓣膜感染性心内膜炎最常见的致病菌。

人工瓣膜感染性心内膜炎可分为早期(瓣膜置换术后60天内)和晚期(瓣膜置换术后60天后)两种类型。这两种类型所观察的病原菌谱不同。引起晚期人工瓣膜性感染性心内膜炎的病原菌中除了凝固酶阴性葡萄球菌占相当比例外，其它病原菌与引起自体瓣膜性感染性心内膜炎病原菌相似(表2.1)。

血培养阴性感染性心内膜炎在最近几年越来越少见，部分归功于血培养技术和血培养基的改进。以前很难培养成活的病原微生物，如营养变异性链球菌和某些G-菌（HACEK：嗜血杆菌SPP，放线共生放线杆菌、八杆菌、埃肯菌SPP、金氏菌），现在已能从优化的血培养基中分离出来，一般只需3-5天时间。但是巴尔通体菌SPP是一例外，最近发现这种病菌与流浪汉的感染性心内膜炎有关，并且是AIDS患者的一种少见的机会感染菌。

二、诊 断

（一） 临床表现

急性感染性心内膜炎典型的临床表现为高热、寒战、身体虚弱，病情进行性加重，而亚急性感染性心内膜炎的表现较为隐匿，这些病人通常有类似于感冒的症状如发热、寒战、肌痛/关节痛、乏力，但临床表现差别很大。

急性或亚急性感染性心内膜炎患者的心脏表现包括出现新的心脏杂音、原有的心脏杂音突然加重或瓣膜遭到破坏，心力衰竭加重。患者也有可能以胸痛为主诉，原因是胸膜炎、心包炎或冠状动脉栓塞所致的心肌梗死。

心脏以外表现包括栓塞和血管现象。患者可出现没有任何神经定位体征的头痛，也可能发生脑梗死、局灶性脑炎、脑出血或形成真菌性动脉瘤，以及假性脑膜炎，只有少数患者脑脊液培养为阳性。有时可出现栓塞性梗死，引起胁肋部或左肩部的局部疼痛，若还存在脓肿尤其是有脾脓肿时，进行辨别比较困难。临床上发现许多部位易发生栓塞，但时间越长，尸检则越不容易发现这些栓塞。

其它的血管现象有瘀点、瘀斑、片状出血、Osler结节、Janeway损害、杵状指（趾）等。

（二）实验室检查

患者通常有轻至中度的正常细胞正常色素性贫血，符合典型的慢性疾病贫血的特点。许多急性和亚急性感染性心内膜炎患者白细胞轻度升高，但并不特异。大约有90%的感染性心内膜炎患者血沉加快，平均65mm/h，波动范围很大，约10%感染性心内膜炎患者的血沉在正常范围内。尿常规发现镜下血尿和微量蛋白尿的感染性心内膜炎患者约占50%。免疫复合物性肾小球肾炎的感染性心内膜炎患者的尿中偶尔可见红细胞管型和严重蛋白尿。非特异性血清学异常多见，特别是类风湿因子，可见于30-40%的亚急性感染性心内膜炎患者，多克隆-球蛋白增多是活动性的心内膜炎的特征性表现。

（三）微生物学

血培养可获得病原学诊断，在诊断感染性心内膜炎时具有决定性的作用。临床医师根据从血培养中分离出的微生物，结合患者的临床情况，能够作出正确的诊断。如果一名不明原因发热的患者血培养阳性，发现了多种细菌，包括草绿色链球菌、肠球菌和HACEK组，在排除其他疾病后，应考虑患有感染性心内膜炎。此外，诊断感染性心内膜炎需要多次血培养的阳性结果一致。如果对同一患者间隔1小时连续取血3次分别进行培养，所得的阳性菌为同一种微生物，则提示患者可能有血管内膜的感染。表2.1中列出了急性、亚急性、人工瓣膜性感染性心内膜炎患者经过血培养后，分离出的主要微生物。