被传染性心内膜炎的临床症状

被传染性心内膜炎（infectiveendocarditis）指因细菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接被传染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑性狼疮等所致的非被传染性心内膜炎。过去将本病称为细菌性心内膜炎（bacterialendocarditis），由于不够全面现已不沿用。被传染性心内膜炎典型的临床症状，有发热、杂音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳性等。

（一）急性被传染性心内膜炎常发生于正常的心脏，在静脉注射麻醉药物成瘾者发生的右侧心脏的心内膜炎也多倾向于急性。病原菌通常是高毒力的细菌，如金葡菌或真菌。起病往往忽然，伴高热、寒战，全身毒血症症状分明，常是全身重症被传染的一部分，病程多为急骤凶险，易掩盖急性被传染性心内膜炎的临床症状，由于心瓣膜和腱索的急剧损害，在迅速内发生高调的杂音或原有的杂音性质迅速改变。常可迅速地进展为急性充血性心力衰竭引发死亡。在受累的心内膜上，尤其是霉菌性的被传染，可附着大而脆的赘生物，脱落的带菌栓子可导致多发性栓塞和转移性脓肿，包涵心肌脓肿、脑脓肿和化脓性脑膜炎。若栓子来自被传染的右侧心腔，则可发生肺炎、肺动脉栓塞和单个或多个肺脓肿。皮肤可有多形瘀斑和紫癜样出血性损害。少数病人可有脾肿大。

（二）亚急性被传染性心内膜炎大大部分病人起病缓慢，只有非特异性隐袭症状，如全身不适、倦怠、低热及体重减轻等。少数起病以本病的并发症形式开始，如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进行性加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎和手术后发生心瓣膜杂音等。

发热*通常，热型多变，以不规则者为*多，可为间歇型或驰张型，伴有畏寒和出汗。亦可仅有低热者。体温大多在37.5～39℃之间，也可高达40℃以上。约3%～15%病人体温正常或低于正常，多见于老年病人和伴有栓塞或真菌性动脉瘤破裂导致脑出血或蛛网膜下腔出血以及重症心力衰竭、尿毒症时。此外尚未判断本病前已应用过抗生素、退热药、激素者也可暂时不发热。70%～90%的病人有进行性贫血，有时可达重症程度，甚至为*突出的症状。贫血导致全身乏力、软弱和气急。病程较长的病人常有全身疼痛，可能由于毒血症或身体各部的栓塞导致。关节痛、低位背痛和肌痛在起病时较通常，主要累及腓肠肌和股部肌肉，踝、腕等关节，也可呈多发性关节受累。若病程中有重症的骨疼，应考虑可能由于骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性动脉瘤压迫骨部或骨血管动脉瘤导致。

老年病人临床症状更为多变，发热常被误诊为呼吸道或另外被传染。心脏杂音亦常被误以为老年退行性瓣膜病而忽视。有的可无发热和心脏杂音，而现象为神经、精神改变，心力衰竭或低血压。易有神经系统的并发症和肾功能不全。体征主要是可听到原有心脏病的杂音或原来正常的心脏发生杂音。在病程中杂音性质的改变往往是由于贫血、心动过速或其它血活动力学上的改变所致。约有15%病人开始时没有心脏杂音，而在治疗期间发生杂音，少数病人直至治疗后2～3月才发生杂音，偶见痊愈后多年一直无杂音发生者。在亚急性被传染性心内膜炎中，右侧心瓣膜损害不通常，2/3的右侧心脏的心内膜炎，特殊是侵犯三尖瓣者，赘生物增殖于心室壁的心内膜以及主动脉粥样硬化斑块上时，也可无杂音，但后者罕见。

皮肤和粘膜的瘀点、甲床下线状出血、Osler结、Janeway损害等皮损在近30年来发生率均有较分明下降。瘀点是毒素作用于毛细血管使其脆性增加破裂出血或由于栓塞导致，常成群也可个别发生。其发生率*高，但已由应用抗生素前的85%下降到19%～40%。多见于眼睑膜、口腔粘膜、乳房前和手足背皮肤，持续数天，消失后再现，其中心可发白，但在体外循环心脏手术导致的脂质微小栓塞也可发生眼膜下出血，因而有人以为中心为灰白色的瘀点要比黄色者重要。全身性紫癜偶可发生。甲床下出血的特点为线状，远端不到达甲床前边沿，压之可有疼痛。Osler结的发生率已由过去50%下降至10%～20%，呈紫或红色，稍高于皮面，走私小约1～2mm，大者可达5～15mm，多发生于手指或足趾末真个掌面，大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退。Osler结并不是本病所特有，在系统性红斑狼疮性狼疮、伤寒、淋巴瘤中亦可发生。在手掌和足底发生小的直径1～4mm无痛的出血性或红斑性损害，称为Janeway损害。杵状指（趾）现已很少见。视网膜病变以出血*多，呈扇形或圆形，可能有白色中心，有时眼底仅见圆形白点称为Roth点。

脾常有轻至中度肿大，软可有压痛。脾肿大的发生率已较前分明地减少。

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（编辑： 勇宁 ）