Behcet病

概述 Behcet病(白塞病)是免疫介导，以血管炎为基础的全身多系统慢性疾病，反复发作，迁延性难治的疾病。1937年，土耳其皮肤科医生Hulusi Behcet提出本病的三大特征，即口腔溃疡、生殖器溃疡和虹膜睫状体炎，其严重的葡萄膜炎可导致失明，他确认本病为一独立疾病。主要分布在中国、韩国和日本，并沿丝绸之路至中东和地中海地区，美国和西欧少见。本病发病机制复杂，确切的病因不明。目前认为，可能与细菌、病毒的感染，体液免疫和细胞免疫，以及中性粒细胞异常等因素有关。白塞病地域分布的差异及家族聚集倾向，提示遗传易感性在本病的发病中起着重要的作用。目前，人白细胞抗原(HLA)-B*51是与其相关性最强的易感基因。诊断思路 病史要点眼部表现主要有三种类型，包括前葡萄膜炎、玻璃体型、眼底病型。 1．前葡萄膜炎 比眼底病型多见。有前节炎症，多次反复表现为急性渗出性虹膜睫状体炎，可出现前房积脓，且往往出现快，消失也快。炎症反复发作，造成虹膜后粘连，并易继发青光眼和白内障。 2．玻璃体型 明显玻璃体混浊为主的反复性炎症，可见视网膜静脉扩张和视网膜水肿混浊。 3．眼底病型 主要表现视网膜脉络膜炎，眼底有出血和渗出，视网膜弥漫性混浊和视网膜血管炎。病变晚期视网膜血管小分支阻塞，导致视网膜浅层坏死。部分患者出现视盘水肿、视盘炎、视神经萎缩等体征。 本病长期反复发作，可有各种并发症，包括并发性白内障、继发性青光眼、视神经萎缩、黄斑变性、玻璃体出血、视网膜脱离等，上述并发症都严重损害视力，使得Behcet病预后差。

Behcet病(BehcetS disease)是一种以复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病。此病主要发生于远东、中东和地中海沿岸的一些国家，也是国内葡萄膜炎中常见的类型之一。

白塞病(Behcet disease)由Behcet首先报道，也称眼、口、生殖器综合征，是一种可累及多系统的疾病，口腔、眼、生殖器、皮肤为好发部位，病情呈反复发作和缓解交替，其病理学基础为血管炎。

1．眼部损害 表现为反复发作的全葡萄膜炎，呈非肉芽肿性，约25%的患者出现前房积脓，部分患者出现寒性前房积脓(即不伴睫状充血)。典型的眼底改变为视网膜炎、视网膜血管炎，后期易出现视网膜血管闭塞(幻影血管)。常见并发症为并发性白内障、继发性青光眼、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜萎缩和视神经萎缩等。 2．口腔溃疡 为多发性，反复发作、疼痛明显，一般持续7～14天。 3．皮肤损害 呈多形性改变，主要表现为结节性红斑、痤疮样皮疹、溃疡性皮炎、脓肿等。针刺处出现结节或脓疱(皮肤过敏反应阳性)是此病的特征性改变。 4．生殖器溃疡 为疼痛性，愈合后可遗留瘢痕。 5．其他 可出现关节红肿、血栓性静脉炎、神经系统损害、消化道溃疡、附睾炎等。

辅助检查 1．常规检查 (1)眼底荧光血管造影：可见毛细血管弥漫性渗漏，特别是黄斑周围毛细血管更明显，引起黄斑囊样水肿。部分患者可见视网膜静脉主干及分支的阻塞，阻塞缺氧区局部新生血管形成。 (2)眼部B超：可见玻璃体雪球状浑浊，伴粟粒样强回声光点及纤维光带形成等，视网膜脉络膜增厚，视网膜上也可出现粟粒样强回声光点。 (3)血沉及白细胞计数：血沉可增快，白细胞计数增加。 (4)C反应蛋白：C反应蛋白阳性，同时伴有中性粒细胞增加的眼病发作率可高达81.6% 。 2．其他检查 (1)皮肤针刺反应试验：简单易行很有诊断价值。方法是用TB针头取生理盐水0.1ml做前臂的皮内注射，48小时看结果，丘疹直径大于2mm以上者为阳性，出现脓疱者为强阳性。也可查看近期曾注射的部位有无皮肤针刺反应的遗痕。 (2)血清免疫功能及HLA分型免疫遗传检测，有助于诊断。

鉴别诊断 1．伴有前房积脓性前葡萄膜炎 如强直性脊柱炎、Reiter综合征、溃疡性结肠炎、急性淋巴瘤等都可发生前房积脓和关节炎，但没有黏膜、皮肤改变。其他感染性葡萄膜炎如眼内炎常有前房积脓，但无全身改变。 2．伴有视网膜血管炎的葡萄膜炎 如结节病性葡萄膜炎。多有视网膜静脉周围炎，有特殊的全身改变，但一般没有黏膜皮肤改变；多发性出血性视网膜血管炎。表现为轻度前葡萄膜炎，并有玻璃体炎、视网膜毛细血管无灌注。

日本Behcet病研究委员会和国际Behcet病研究组制定的标准最为常用，前者将患者分为完全型和不完全型，出现反复发作的葡萄膜炎、复发性口腔溃疡、多形性皮肤病变和生殖器溃疡4种主要体征称为完全型；出现3种主要体征或2种主要体征及其他一些病变则称为不完全型。国际Behcet病研究组制定的诊断标准为： 1．复发性口腔溃疡(一年内至少复发3次) 2．下面4项中出现两项即可确诊

① 复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕；

② 眼部损害(前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体内细胞或视网膜血管炎)；

③ 皮肤损害(结节性红斑、假毛囊炎或脓丘疹或发育期后的痤疮样结节)；

④ 皮肤过敏反应试验阳性。

治疗措施

(一)治疗方法 1．局部治疗按一般葡萄膜炎治疗原则，充分散瞳，局部使用皮质激素。严重者可考虑结膜下、球旁注射激素。 2．全身使用糖皮质激素当眼后节受累，病情严重，短期内可能造成视功能严重破坏者，可大剂量短期全身使用糖皮质激素。对于伴有神经系统损害时，全身使用糖皮质激素，病情缓解后，可改维持量。对于全身激素的使用，一直存在争议，有学者认为，糖皮质激素治疗开始有消炎效果，但不能抑制再发，长期应用还可能造成全身副作用。 3．免疫抑制剂如环孢素、环磷酰胺等，通常在激素治疗3个月以上，病情不能控制时使用。但是要注意其毒副作用。 4．并发症的治疗对于并发性白内障、青光眼，在炎症完全控制的情况下，可以考虑手术治疗，但是手术也会诱发炎症的复发，因此要特别注意手术时机。

(二)治疗流程图（6-1-2）

1．免疫抑制剂 苯丁酸氮芥0．1mg/(kgd)或环孢霉素A 3～5mg/(kgd)，待病情稳定后逐渐减量，一般治疗时间在1年以上。此外尚可选用秋水仙碱，0．5mg，Bid、硫唑嘌呤1～2mg/(kgd)。在治疗过程中，应每两周行肝、肾功能和血常规检查，如发现异常应减药或停药。一些生物制剂已开始试用于顽固性Behcet病的治疗，如抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体或可溶性受体等，但有关这些制剂的适应证、治疗时间及注意事项等尚需更多的研究方能确定。 2．糖皮质激素 不宜长期大剂量使用，出现以下情况可考虑使用：

① 眼前段受累，特别是出现前房积脓者可给予糖皮质激素滴眼剂点眼；

② 出现严重的视网膜炎或视网膜血管炎，在短期内即可造成视功能严重破坏者，可大剂量短期使用；

③ 与其他免疫抑制剂联合应用，使用剂量一般为20～30mg/d。 3．睫状肌麻痹剂 用于眼前段受累者。 4．其他 出现并发性白内障，应在炎症完全控制后考虑手术治疗。出现继发性青光眼，应给予相应的药物治疗，手术治疗应非常慎重。在炎症未完全控制时，手术易诱使葡萄膜炎复发。

最新进展和展望 以前有观点认为，Behqet病以体液免疫为主，但近年来的研究倾向于该病为Thl细胞介导的细胞免疫性疾病，患者Thl型细胞因子和Th2型细胞因子均升高。 不仅如此，血管内皮细胞功能的异常也参与了Behqet病的发病。在未经活化状态下，Behcet病患者和正常人血组织因子途径凝血抑制因子水平无明显差异，但经低分子肝素活化后，正常组织因子途径凝血抑制因子水平明显升高，而Behcet病患者仅轻微升高，说明Behqet病患者血管内皮细胞组织因子途径凝血抑制因子也减少。 自身反应性淋巴细胞参与炎症过程，该细胞凋亡受阻与疾病加剧和复发有关。Behcet病患者淋巴细胞凋亡明显降低，正解释了该病的慢性、易复发的临床过程。 到目前为止，Behqet病的发病机制仍然没有完全清楚，因此，今后的研究重点依然在对其发病机制的研究上面，通过对发病机制的研究和探索，从而有助于早期准确诊断，选择更加合理的治疗方案。