重度子痫前期合并癫痫并发产后HELLP征的救治研究

有关癫痫（羊癫疯）合并妊高征的报道不多。妊娠可使癫痫（羊癫疯）病加重，癫痫（羊癫疯）发作转频，癫痫（羊癫疯）又使孕期及分娩期的并发症增多，如妊高征、早产、胎儿畸形、胎膜早破、宫缩乏力、FGR、胎儿窘迫等。分娩发动后更易诱发癫痫（羊癫疯）大发作，患癫痫（羊癫疯）孕妇并发妊高征者易诱发子痫。本例病人既往有癫痫（羊癫疯）病史，孕期停用抗癫痫（羊癫疯）药物，孕期共癫痫（羊癫疯）大发作数次，症状同上述，而且合并重度子痫前期、早产。

术后病人又出现癫痫（羊癫疯）大发作，症状同前。本病例中患者出现抽搐，首诊医生很难鉴别是癫痫（羊癫疯）还是子痫引起的抽搐。一般来说，子痫抽搐前往往有头痛、眼花等前驱症状，一般无尖叫及口吐白沫等。而本病例患者抽搐前无头痛、眼花等症状，出现口吐白沫，根据抽搐症状及既往病史，诊断应为癫痫（羊癫疯）引起的抽搐。临床上该如何减少癫痫（羊癫疯）病人孕期的并发症。建议重症癫痫（羊癫疯）不宜妊娠或计划妊娠，妊娠后加强孕期监测，孕期应继续服用小剂量药物治疗，补充叶酸、减少胎儿畸形，可同服钙片及维生素K等防范妊高征及防止凝血功能障碍。分娩过程中可用安定10mg加入5%葡萄糖中静点持续至胎儿娩出或分娩前1~2h给苯妥英钠20mg肌肉注射，可避免癫痫（羊癫疯）发作。妊娠合并癫痫（羊癫疯）患者应密切监测病情变化，尤其是重度子痫前期患者，应结合临床与实验室检查鉴别抽搐是子痫的表现还是癫痫（羊癫疯）发作。重度子痫前期患者尿蛋白阳性，而癫痫（羊癫疯）患者尿蛋白一般为阴性，如果抽搐患者既往有癫痫（羊癫疯）病史又同时并发重度子痫前期，那么处理原则首先是控制抽搐即镇静，解痉，降压，按子痫处理并同时抗癫痫（羊癫疯）处理。如有产科指征可施行阴道助产或剖宫产。产后不宜哺乳，继续抗癫痫（羊癫疯）药物治疗，可采用避孕工具如宫内节育器和外用避孕套等避孕。

HELLP征是指妊娠期高血压病伴溶血、肝酶升高和血小板减少的一组临床征候群，由Weinstein在1982年首先提出并命名。HELLP征是妊娠期高血压征的一种严重并发症，占重度子痫前期的10%~20%，如不及时诊治，对母婴预后有严重影响。其发病机理较为复杂，与妊娠期高血压病的病理生理相似，但其进展为HELLP征的启动机制尚不清楚。本例为重度子痫前期并发产后HELLP征，据报道产后HELLP征占30%，其发病时间为产后数小时至数日，但一般均在产后48h内发病，80%的患者在分娩前有典型的子痫前期表现。产后与产前发生的HELLP征对各脏器所造成的损害同样严重，由于常在出现了明显、严重临床症状时才被发现，且产后病人容易被忽视病情变化的观察，尤其是剖宫产术后的患者，因术后48h，某些典型的临床症状易与术后并发症相混淆，例如:头痛、头晕、眼花、腹痛、恶心、呕吐均易被误认为术后麻醉药物及术后胃肠功能未恢复所致。本例病人为产后HELLP征，该患者无明显HELLP征的典型的临床症状，可能与该患者本身智障有关(不能表达自己的不适感)，术后当天发现尿色呈茶色，及时进行相关实验室检查，根据实验室检查早期诊断HELLP征，并早期治疗，以致于病人被成功救治。因此对产后出现血小板减少的患者应留意肝功能和溶血指标的变化，对子痫前期患者更应密切观察病情变化，警惕产后HELLP征的发生。产后HELLP征更易合并肺水肿和肾功能衰竭，常在出现了明显且严重的临床症状时才被发现，因此相对于产前HELLP征可能更加危险。因此重度子痫前期患者产后应密切观察病情及生化指标的变化，尽早发现及处理，以减少母婴的危险。

一旦诊断HELLP征，应监测乳酸脱氢酶(LDH)和血小板计数。生化指标的典型变化是在产后这些指标进一步异常，其高峰在产后24~48h。本例病人剖宫产前LDH348U/L，血小板为282109/L，剖宫产后24h内复查LDH26U/L，PLT31109/L，网织红细胞计数为0、9%，由此可见，产后血小板明显下降，LDH明显升高。LDH指标的高峰提示血小板计数将逐渐恢复正常。血小板的最低值(如血小板计数低于40109/L)可预示出血性并发症的发生。肝脏的影像学检查和肝活检结果提示，实验室结果与HELLP征的严重程度并不一定呈正相关。因此，病人一旦出现右上腹疼痛、颈痛或肩痛，不论实验室结果异常程度如何，应作肝脏的影像学检查，以了解是否有肝包膜下血肿或破裂。本例患者当然未出现明显上腹痛、颈痛等临床表现，但因血小板低于40109/L，故我们进行肝胆B超的检查以了解肝脏是否存在肝包膜血肿，床边B超提示肝胆均无明显异常。

（编辑：宛中）