营养代谢障碍疾病

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生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源物质称为营养要素，由水、矿物质、碳水化合物(糖)、脂肪、蛋白质和维生素等六类所组成。

疾病概述

生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源物质称为营养要素，由水、矿物质、碳水化合物(糖)、脂肪、蛋白质和维生素等六类所组成。其中水、矿物盐为无机物，脂肪、蛋白质及维生素则为有机物。矿物盐中除含量较多的常量元素以外，部份含量很少，但却也参与机体许多生命活动者称为微量元素。上述这些营养要素通过进食这一行为而进入到体内。进食行为的正常受许多神经、内分泌等行为层次的生命活动所控制，其中下丘脑起着甚为重要的作用。但实际上在人类社会中，进食行为还受文化、家庭、个人经验、个人经济条件以及市场供应等等所限制。进食的内容都经肠胃道所吸收。大多数分子较大的营养物都在消化道先转化为分子量较小的可溶性的单元营养素以后，再经肠道上皮细胞所吸收。不少营养要素吸收时需要与转运蛋白结合，而后者活力又常常受体内该物质的浓度以及参与该物质代谢的有关激素的影响。吸收进的营养要素可被送到各器官组织加以利用，另外许多营养要素可以在体内贮存，特别是以能源物质尤为普遍，在机体需要时这些贮存的物质又可释放到循环而加以利用。

(一)碳水化合物

为组成能量消耗的重要部份。大约60%可吸收的碳水化合物是以植物淀粉即多糖类形式，其它则以蔗糖、乳糖、果糖等存在于水果、乳类等等。纤维素虽然含热量不多，但其缺乏和某些疾病(例如某些肠道癌肿)有关，因此近来也被推荐为必须摄入的碳水化合物中的一部份。

食物中碳水化合物来源、性质，以及结构特点等情况见表13-1。经过唾液腺、胰腺及肠胃道其他部份的消化腺分泌出各种酶的消化后，转化成为单糖、d-葡萄糖、d-半乳糖、以及果糖等。其中前三者需要经过消耗能量的钠泵转换过程使它们被吸收，因此需要消耗能量。但肠道对它们吸收能力极大，以葡萄糖为例，每日可吸收量几达20磅左右。果糖吸收不需能量，在肠道以易化透过(facilitated diffusion)的方式吸收。吸收到血中的上述各种糖类，又通过胰岛素、胰高血糖素等作用，可以贮存于肝脏或肌肉、脂肪组织中，或转变为脂肪，也又可从上述组织中再转变为葡萄糖而利用。

(二)脂肪

由碳和氢组成，富含能量，普通饮食中脂肪含量如表13-2所示。与动物脂肪相比，植物脂肪中含有较多非饱和脂肪酸，且脂肪酸链相对较短，因此熔点较低。

甘油三酯是体内以能量储存形式存在最多的脂肪，每克氧化后可产生9千卡的热量。脂肪细胞中甘油三酯含量高达99%，此外在肝脏、肌肉等也可以脂类形式存在，除供应能量储存外，甘油三酯也作为重要组织的衬垫物质，起支持和缓冲作用。

磷脂和胆固醇是脂肪的另外一种存在形式。它们是形成细胞内膜和外膜的主要成份，并且以半流体样基质形式供许多膜蛋白分布其上。这些细胞内外膜不仅对膜结构起重要作用，还是形成前列腺素族、白三烯族、以及血栓环丙烷类等的底物。磷酸肌醇酯又是细胞信号传递调节的重要物质。

胆固醇也是形成许多重要物质的底物，包括胆酸、类固醇激素，以及维生素D等。

脂肪酸结构的最后七个碳原子中特别是近甲基端第6及第7号碳原子为不饱和键者称为必需脂肪酸，亚油酸，即属于此类。它们在体内不能合成，必须从外源补充以合成身体组织的组成成份，这类脂肪酸在脑磷脂、视网膜、精液等含量特别丰富，也是形成花生四烯酸等的重要原料。

(三)蛋白质

为组成机体主要成份。各种不同蛋白质含有不同氨基酸成份。根据体内自己能否合成的情况可将氨基酸分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大类。它们的结构以及生糖、生酮等情况见表13-3。

食物蛋白中凡其氨基酸组成成份与人体结构越接近者营养价值越高，也容易被利用及贮存。由表134可见鸡蛋、牛奶、牛肉、鸡等所含蛋白虽不是最高，但与理想氨基酸组成甚为相似，因此营养价值颇高;黑豆虽然含有23.6%蛋白，但缺乏部分含硫氨基酸，因此营养价值下降。其他如小扁豆类、玉米、燕麦、以及胶元等均为营养价值不高蛋白质。

蛋白质是提供氮质的主要来源，它是组成身体任何细胞的必要成份。摄入蛋白质主要用于合成机体蛋白质以维持代谢时所消耗的蛋白，许多被合成为各种激素或神经传导物质等等。蛋白也可转化为葡萄糖加以利用，也可通过乙酰辅酶A途径(生酮氨基酸)转化成糖元或甘油三酯贮存。

疾病病因

(一)供给量不足 战争饥荒或其他原因造成的食物供应不足;食物品种单调偏食造成的膳食不平衡;精神失常或神经性厌食造成的进食过少;食品加工或烹调不当造成的营养素损失过多或利用率降低等常常是引起本病的主要原因在人群中因食物供给量不足而引起的营养缺乏病常常呈地方性或流行性的趋势例如以稻米为主食的地区经常食用精白米的人群常易出现硫胺素不足或脚气病;在内地或某些地区常常因饮水食盐和食物中缺乏足够的碘从而引起地方性甲状腺肿的流行在以玉米为主食的地区常常发现有因尼克酸缺乏而引起的癞皮病的流行在部分发展中国家特别在非洲地区因蛋白质和热能供给量不足而引起的恶性营养不良已成为一个严重的公共卫生问题

(二)需要量增加 引起需要量增加的原因很多可归纳为两大类即先天性缺陷和后天获得性因素

缺乏维生素D引发佝偻1.先天性缺陷 这类疾病系特异性酶缺陷所致维生素依赖性遗传病是缺乏某种维生素所催化的特殊生化反应而引起的疾病只有给予特定的维生素方能纠正例如先天性维生素B12吸收不良其原因是维生素B12被吸收后缺乏运输的球蛋白给患者每周肌肉注射维生素B12两次每次1mg方能维持正常的血象又例如先天性叶酸利用缺陷的患者其肝脏缺乏亚胺甲基转移酶已确认的维生素B6遗传性缺陷有维生素B6反应性婴儿惊厥贫血高胱氨酸尿黄尿酸尿症等这类疾病是因酶蛋白缺陷而影响辅酶与酶蛋白的结合维生素D依赖性佝偻病已证明出现了25-羟胆骨化醇(25-hydroxy-chole-calciferol)转变为1.25-二羟胆骨化醇(1.25-(OH)2CC)的代谢过程有阻断近来已证明由于25-(OH)CC-1-羟化酶的遗传性缺陷所引起

2.后天获得性因素

(1)生理性因素：生长发育期妊娠期和哺乳期人体对各种营养素的需要量显著增加在妊娠的头4个月基础代谢与正常人无多大区别自5个月以后随着基础代谢的逐渐增加热能需要量也逐渐加大为适应胎儿发育的需要对蛋白质钙磷铁以及各种维生素的需要量也相应增加例如胎儿在怀孕期末2个月体内铁贮量从80mg增加到400mg足供出生后5～6个月内对铁的需要因此在妊娠后期需要供给孕妇更多的铁如果在妊娠期各种营养素供给不足则会影响孕妇的健康和胎儿的发育

(2)疾病：下列疾病将显著增高机体对各种营养素的需要量：①口炎性腹泻综合征导致的营养素吸收障碍;②镰形红细胞性溶血性贫血;③伴有发热的慢性消耗性疾病如结核病等;④炎症性肠道疾病如溃疡性结肠炎;⑤结缔组织病如类风湿性关节炎各种疾病引起的营养素需要量增高其常见的原因有：

消化吸收障碍 消化不良性疾病常伴有不同程度的营养不良有时甚至出现营养缺乏综合征群按消化吸收障碍的部位可分为四大类(参见表13-5)

表13-5消化吸收不良症群中的营养素缺失

吸收不良所在部位 引起营养素缺失的疾病或药物 缺失的营养素 广泛性 热带口炎性腹泻 脂肪氮叶酸铁维生素AKB12等 胰腺功能不全 口服新霉素 口服秋水仙硷 小肠上端 胃十二指肠或回肠切除 叶酸铁维生素ADK;脂肪钙等 麸质敏感性肠病 消胆胺 小肠末端 盲袢综合征 脂肪维生素B12等 回肠切除 节段性回肠炎 PAS 肠道选择性 恶性贫血 维生素B12叶酸硫胺素等

因吸收不良引起的营养缺乏病可因药物而加重在疾病中各种营养素的耗竭速率不仅与吸收障碍的部位有关也同体内的储备量有关

营养素利用减少 在急慢性疾病中可因营养素利用或储备量减少而使营养素的需要量增高例如尿毒症的患者不能使25(OH)CC转化为活性形式的1.25(OH)2CC从而导致肠道钙吸收障碍和维生素D需要量的增高;肝硬化的患者肝中叶酸维生素B6和B12储备量减少

营养素消耗增加 如大面积烧伤大疱性皮肤病慢性肾病癌症消化道疾病长期发热代谢性机能亢进及其他慢性消耗性疾病体内各种营养素的消耗均明显增加手术后特别是胃肠道手术后由于营养素消耗伤口愈合对营养的特殊需要如不及时给予补充亦可导致营养不良放射病或消化道放射损伤造成的吸收不良可因给予放线菌素D一类化疗制剂(抑制蛋白质)而加重

(3)药物导致的营养不良：因药物导致的营养不良在用药开始时发展缓慢随着用药时间的延长营养不良的趋势渐行加重从而导致特定营养素缺乏的疾病或多种营养素缺乏症群的发生如癫痫患者长期服用抗惊厥药所致的维生素D和叶酸缺乏病;口服抗结核药可导致叶酸吡哆醇和菸酸缺乏病其原因是药物阻滞体内维生素的吸收或利用比其他营养素更甚这些药物中多数可诱发B族维生素缺乏病其次为其他维生素的缺乏病①某些常用药物所致的营养素吸收不良及其作用机制如表136所列药物诱发的吸收不良影响到营养素的代谢以致主动运输机制受到抑制明显的例子是药物造成的维生素D缺乏病长期服用抗惊厥药(双磷酸酯)等可影响人体对钙的吸收从而导致佝偻病和骨质疏松症的发生(表13-7)②维生素B6拮抗剂例如合成的脱氧吡哆醇是维生素B6的同系物它能抑制需要维生素B6的酶系可用于抑制肿瘤生长口服较大剂量的异烟肼时常需补充吡哆醇;缩氨基硫脲与磷酸吡哆醛形成腙的复合物可使辅酶失去活性从而妨碍该辅酶与酶蛋白(脱辅基酶蛋白)结合或改变酶蛋白的构型此外实验动物并用异烟肼和环丝氨酸的维生素B6缺乏病可导致骨髓氨基乙醚丙酸合成酶功能下降大剂量肼苯哒嗪可导致典型的维生素B6缺乏病固醇类避孕药可诱发维生素B6不足另一拮抗剂为N-二氯乙酸DL-丝氨酸能抑制肿瘤生长晚期癌症患者使用化疗制剂时常发生与服用异烟肼病人相似的神经系统疾病用150～250mg吡哆醇注射可减轻症状

表13-6药物诱发的肠道吸收障碍

药 物 用 途 吸收不良或粪中损失的营养素 作用机制 石蜡油 轻泻剂 胡萝卜素维生素ADK 物理性障碍营养素溶解于石蜡油呈微胶粒状而损失 酚酞 轻泻剂 维生素DK 肠蠕动加速失去组织完整性 新霉素 肠道杀菌 脂肪氮钾钠钙铁乳糖蔗糖维生素B12 造成绒毛的结构缺损胰脂酶减少与胆盐结合 消胆胺 降胆固醇胆盐结合剂 脂肪维生素AKB12铁 与胆盐和营养素(铁)结合 氯化钾 补钾 维生素B12 回肠pH下降 秋水仙碱 痛风的抗炎药 脂肪胡萝卜素钠钾维生素B12乳糖 停止有丝分裂造成绒毛结构缺损酶破环 双胍类 降血糖药 维生素B12 对维生素B12的竞争性抑制 对氨水杨酸 抗结核药 脂肪维生素B12叶酸 接纳维生素B12时粘膜阻塞 水杨酸偶氮 磺胺吡啶(SASP) 溃疡性结肠炎和节段性回肠炎的抗炎药 叶酸 叶酸吸收中粘膜阻塞

表13-7 药物对维生素D和钙运输的影响

药 物 用 途 吸收不良 作 用 机 制 糖皮质激素 过敏性疾病和结缔组织病 钙 钙运输降低 苯巴比妥 二苯基海因(二苯基己内酰脲) 抗惊厥药 钙 加速维生素D及其活性代谢物的分解代谢 普里米酮 苯乙胍啶酮 镇静药 钙 双磷酸值 变形性骨炎 钙 125-(0H)2CC形成减少

(4)环境和职业因素导致的需要量增加：经常处于特殊生产或生活环境中的人体例如高温低温高原环境中生活或作业的人员接触某些有毒物质的作业人员可使机体正常生理过程包括营养素在内的代谢过程发生复杂的变化故对某些营养素的需要量亦显著增高例如高温作业人员体温调节水盐代谢消化系统和心血管系统的功能均发生很大变化特别是大量出汗可导致水盐代谢紊乱水溶性维生素和氮的大量丢失因此长期从事高温作业的人员水无机盐和各种水溶性维生素要给予适当补充接触各种有毒物质的作业人员对某些营养素的需要量也较高例如铅可促进体内维生素的氧化如不增加维生素C的供给长期接触铅的作业人员会出现坏血病有人发现接触铅的作业人员尿中维生素C的排出量显著降低增加维生素C的供给量可缩短出血时间和凝血时间有人建议对接触铅的作业人员每人每日需额外补充维生素C150mg由于蛋氨酸和半胱氨酸含有巯基巯基可以与汞等重金属离子结合成稳定的化合物从而起到解毒作用因此接触重金属毒物的作业人员应补充富含蛋氨酸和半胱氨酸的高蛋白膳食。

症状体征

饮食情况食欲不振体重减轻吞咽不适甚至恶心睡眠障碍等等常常是提示有营养状况障碍的前奏如果病者同时患有感染性发热开放性创伤灼伤甚至近期经历过大手术胰腺功能障碍等则应高度怀疑有营养不良障碍的存在在老年病例中病人经济状况的恶化生活环境及习惯的改变等也常促使营养障碍的表现明显化。

检查化验

(一)体格测量体格测量可以提供病人的蛋白质脂肪贮备情况特别在进行动态检测期间可以了解病情的变化趋势干预治疗的效果等等通常测量的内容包括身高体重与身材不相称的过高或过低的体重常表示有营养障碍一般情况下在6个月内无特殊原因体重下降10%以上常需进一步检查以明确有病态存在但有时即使在六个月内体重仅下降6%也可以是严重躯体疾病的征象浮肿腹水等有时可以掩盖因为消耗性疾病所致的体重下降肱三头肌皮下脂肪测定可帮助了解病人脂肪贮备情况而较少受浮肿等因素影响上臂肌肉测量则对了解骨骼肌的实际数量有助。

(二)临床情况临床情况虽不如实验室检查指标精确但常常可以提供各种营养不良的征象例如食欲不振消瘦大多提示有热卡及蛋白不足;味觉异常可提示锌缺乏;肤色苍白滤泡过度角化扁平性皮炎搔痒色素改变以及阴囊性皮炎等分别可提示叶酸铁维生素B12AC核黄素以及尼克酰胺等代谢障碍脱发毛发稀疏等在蛋白缺乏症时常见;夜盲畏光则提示有维生素A核黄素障碍;口腔检查中舌炎常表示核黄素缺乏;齿龈出血在除外牙周病外应注意有VitC缺乏;颈部结节性甲状腺肿为缺碘;腹部无力扩张伴肝脏肿大为蛋白及热卡不足;铁缺乏常可见匙状甲手足搐搦反射消失等等多提示有钙镁以及B族维生素障碍等上述临床检查如能结合特殊实验室检查发现则更能获得确切的信息例如上述锌缺乏可以出现味觉异常但是也可因吸烟用药等许多原因引起测定血锌水平则可确诊。

(三)生化检测可以提示更精确特异性的诊断意义常用的指标为：1.血清白蛋白在许多慢性营养不良性疾病时水平可以下降但在急性消化道出血后也可观察到由于白蛋白半衰期大约为近两周因此即使在营养障碍已被纠正时也能观察到其水平逐渐回升2.血清转铁蛋白大多认为较白蛋白测定更为灵敏及可靠但是在缺铁某些恶性肿瘤类风湿样关节炎以及慢性感染等其水平可以偏高应予注意3.血氨基酸水平需要特殊化验设备始能完成但如能测定常常可较准确地反映病情及病因例如在慢性肾脏病时大多可观察到一些氨基酸(胱瓜天门冬酪亮异亮赖丝氨酸等)水平过低;而在肝病时上述氨基酸的异常情况则不一样。

鉴别诊断

本病临床情况精确主要与其并发症相鉴别

并发病症 由于营养缺乏可引起全身各个系统的并发症例如滤泡过度角化扁平性皮炎牙周病颈部结节性甲状腺肿手足搐搦等 预防保健

【预防说明】

开展卫生宣传教育提倡合理营养是预防原发性营养缺乏病的根本措施所谓合理营养它既要求通过食物的合理调配满足不同生理条件下对各种营养素和热能的需要以及各种营养素之间的平衡又要考虑合理的膳食制度和烹调方法以利各种营养素的消化吸收和利用由于人体所需要的营养素是多种多样的而自然界中没有一种食物能提供人体所需要的全部营养素因此为了向人民群众提供合理的营养一方面要求主管部门要做到主副食品生产和供应的合理化多样化另一方面也要通过宣传教育在群众中提供主副食动物性食品与植物性食品合理搭配的混合膳食合理烹调建立定时定质定量的膳食制度纠正暴饮暴食偏食滥用滋补食品或强化营养食品等不良习惯

为防止营养缺乏病的发生各地卫生主管部门和医疗卫生系统要建立人群营养状况监测系统据WHO营养监测讨论会建议营养状况监测的指标有人群健康状况调查指标社会经济和农业资料分析指标和评价社会营养条件的指标同营养有关的健康状况指标包括新生儿体重各年龄组体重不同身高组体重学龄前儿童体重各年龄组死亡率母乳喂养人工哺养特殊营养缺乏病的新病例等因此根据营养监测系统所提供的反馈各级卫生主管部门要及时向人民群众通报并会同主副食品生产供给部门和卫生保健部门制订同营养合理化有关的宏观对策

表13-11推荐的中国人每日膳食中营养(略)

在地方性营养缺乏病流行的地区除了做好宣传教育外还应采取面向群体的防治措施例如我国在地方性甲状腺肿流行的地区采取食用加碘食盐(每吨食盐加碘化钾5～10g)的措施有效地控制了地方性甲状腺肿的流行又如我国在1950年即作出了生产九二米和八一面的规定不仅提高了原粮的成品率同精白米和精白面相比维生素和无机盐的含量也明显提高从而有效地防止了脚气病的发生

为满足特殊生产环境或接触有毒物质作业人员对营养的需要各有关部门应根据工种会同公共食堂做好保健膳食的供应工作目前许多单位采取发放"营养费"的方法是不可取的

为防止继发性营养缺乏病的发生除了要对导致营养缺乏病发生的疾病进行积极治疗外还应做好营养指导和病人饮食的管理要针对病人的具体情况供应足够的营养素和热能由于许多药物可影响营养素的吸收和利用因此在选用治疗药物时对某些营养素的供给也应予以补充。

治疗用药

营养缺乏病的治疗宜采取综合措施除针对疾病本身提供合理膳食适当补充相应的营养素制剂外还应积极消除诱发营养缺乏病的因素方能奏效。

因膳食中营养素供给不足引起的轻度营养缺乏病应采取饮食治疗为主营养素制剂补充为辅的原则在饮食治疗中宜采用富有营养的平衡膳食对中度或重度营养缺乏病由于营养素长期供给不足在临床上常表现为多种营养素同时缺乏而且还表现为多系统功能衰竭因此对中度或重度营养缺乏病患者除提供高蛋白高热量高维生素膳食外还宜采用半流质或流质饮食和少量多餐的原则以利消化吸收和利用还应针对病情补充较大剂量的营养素制剂对消化系统功能严重衰竭的患者在必要时还应考虑采用全价合成营养制剂或肠胃道外给养。

一般地说轻型营养缺乏病经适当治疗预后良好严重营养不良的患者如不采取积极治疗预后较差。

附表13-11世界卫生组织推荐的每日膳食中各种营养素的供给量。

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