上颌窦癌

上颌窦位于上颌骨体内，与筛窦、眼眶、颅底、鼻咽及口腔毗邻。呈锥形体，其基底在内侧，顶尖突向颧骨，后上直达眼眶底的尖端及翼腭裂。好发于51～60岁年龄组，男性多于女性。上颌窦癌在我国北方较多见，据统计在头颈部恶性肿瘤中居于第二位。在我国，口腔颌面部鳞癌多发生于４０－６０岁之间，男性多于女性，以牙龈癌、舌癌、颊癌、腭癌及上颌窦癌常见。口腔癌在我国长江以北，占全身恶性肿瘤的１．４５－５．６％，长江以南为１．７５－５．１８％，在印度其在全身恶性肿瘤中高达４０％以上。上颌窦癌以鳞状细胞癌为最常见，因其位于上颌窦内，早期无症状，不容易发现，当肿癌发展到一定程度出现较明显的症状时才被注意。因上颌窦癌的早期诊断常常是治疗能否成功的关键，所以临床医师应有高度的警惕性，应注意与牙周病、根尖病、慢性上颌窦炎等相鉴别。

传统医学对本病早有记载，古医籍中“颧疔”“颧疽”、“龈漏”等病症的记载与本病的主要临床表现十分相似。《医宗金鉴》谓；“颧疡颧疽渐瘤形，风热积热小肠经，疡起锨红浮肿痛，疽紫漫硬木麻疼”。“颧疔初起粟米形，证由阳明火毒生，坚硬顶凹根深固，寒热交作麻痒疼”。可见中医学对上颔窦癌的病因、病机、临床表现早有认识。

上颔窦癌在传统医学中称谓不一，在中国传统医学中，中医学将其归属“颧疔”“颧疽”、“痰核”“失荣”范畴。

目前对病因尚未清楚，可能与病毒、遗传和环境因素有关。本病早期肿瘤在窦内粘膜生长，外观显著时，癌瘤多已破坏骨壁而侵出窦外。最多见的症状为鼻的异常渗出液，鼻阻塞，面部肿胀，皮肤感觉减退，牙痛，开口困难及眼球移位等。

中国中医学认为，上颔窦癌的发病、或因病邪入侵导致正气虚弱，或因正气虚弱招致外邪入侵。因其病变部位在头面部，处于上焦，为阳明经所系，其证多属热证，故“阳明热盛，毒火瘀结”系上颔窦癌的主要病因。其早期多属“毒火瘀结，内有蓄热”，晚期多属“毒火瘀结，阴虚内热”。《医宗金鉴》载：“颧疔初起粟米形，证由阳明火毒生”。阳明热毒侵袭上焦则颔面肿胀疼痛，牙龈肿痛，甚则张口困难；痰毒瘀结上颌窦腔则鼻堵、鼻衄；犯及眼眶则眼球突出，眼球运动受限，继则视力障碍；血瘀毒凝，痰瘀蕴结则恶寒发热、颌下耳前、乳突下淋巴结肿大；热甚络损则破溃流血性分泌物。病久正气受损，灼津耗液则神疲乏力，心悸气短、颧红口干，乃本虚标实，阴虚内热之象。

上颌窦癌初期症状无特异性，病变局限于窦腔时可无明显阳性体征，鼻塞及异常分泌物常为先驱症状。继则出现牙痛、脱落等口腔症状及眼、耳等头面部症状和向其他脏器转移。

1）鼻部症状：鼻塞、流涕、鼻出血、嗅觉减退。早期鼻塞不影响通气，随着肿瘤不断向内侧扩展，鼻塞呈进行性加重，常有少量多次的涕中带血，或擤鼻时出血。若肿瘤伴有坏死，可出现鼻血涕，甚至影响患侧嗅觉。

2）面颊部症状：肿胀、疼痛、麻木、充血。当肿瘤向前壁扩展，破坏骨质时，患侧颊部肿胀、疼痛；若病变波及眶下神经、三叉神经，则局部疼痛转剧，或有麻本感。后期皮肤常呈充血、潮红，并与肿块粘连。

3）口腔症状：牙痒、疼痛、松动、脱落、出血及牙龈肿块。当肿瘤侵及翼板、翼侧时，张口宽度缩小，直至完全不能张口。故上齿龈牙痛、牙松动等症状不可忽视，极有可能为窦内肿瘤的警报。

4）眼部症状：突眼、流泪，结合膜充血，视力障碍及复视。当窦内肿瘤向上扩展至眼眶时，可出现突眼、眼向上向前移位、结合膜充血、流泪。甚则眼球运动受限，继而出现视力障碍，眼球上视时有复视。

5）耳部症状：少数患者可出现耳痛，系神经反射性疼痛、一般不十分严重。

6）头部症状：头痛。一般表现为隐痛，一旦癌肿浸润颅底，侵入颅内则疼痛剧烈。

7）颈部症状：淋巴结转移。颈部常为上颔窦肿瘤转移的第一站，以同侧颔下区，上颈深部淋巴结与耳前淋巴结为多见。早期可活动，随着肿瘤的漫润发展，其粘连后则活动受限，直至固定。

8）远处转移：常有肝、肺、骨等组织的转移。可见咳嗽、痰血、肝肿大伴疼痛及受累骨局部疼痛等症状。

详细检查前后鼻腔，大多数病例有鼻腔异常，鼻腔外侧壁内移致鼻总道狭窄。当肿瘤侵入鼻腔时可通过前鼻孔或后鼻腔检查直接窥见。瘤体位于鼻腔侧壁或顶壁，呈灰红色，表面粗糙；或呈烂肉状，触之易出血；有时表面覆有污秽灰膜，伴组织坏死。鼻中道或鼻下道可见血性分泌物或血痂，或见鼻息肉样肿块，因息肉样变与鼻息肉可与上颌窦肿瘤并存。因此，体格检查往往可早期发现异常表现，若鼻腔检查无特殊，也不能完全排除外上颌窦恶性肿瘤，只要有临床症状，则应作进一步检查。

（1）x线摄片：x线摄片检查能显示有无肿瘤，肿瘤的形态，范围和周围结构的情况，对鉴别诊断有一定的意义。分层片更能显示病变的深浅层次，勾划出肿瘤的立体轮廓。

（2）CT与MRI检查：CT扫描远较x线检查更加全面、精确，富有立体感。其显示上颌窦病变非常理想，目前已成为诊断上颔窦恶性肿瘤的常规辅助工具。MRI在某些方面优于CT，两者结合应用，则相辅相成，有利于明确诊断。

（3）脱落细胞学检查：上颔窦冲洗液用离心机离心，把沉淀物固定、染色、镜检。此为较简便的病理诊断方法，但不能确定恶性细胞的组织类型，且可能出现假阴性。

（4）活组织检查：①上颔窦探查、活检。当其他方法检查多次阴性，临床上又不能除外上颌窦恶性肿瘤时，可考虑作上颔窦探查，并可取活组织作病理检查、不仅阳性率高，而且可直接了解窦内情况，有利于确定肿瘤的分期。②颈淋巴结活检。颈淋巴结肿大无法明确性质时，穿刺活检为省时、简便而又可靠的诊断方法。手术切取颈部肿块作活检，易导致肿瘤扩散，应尽可能避免。

上颌窦癌是源于窦腔粘膜上皮一种恶性肿瘤。肿瘤早期隐蔽在窦腔内，无明显不适症状，难以早期发现。待瘤体生长充满窦腔，侵及骨壁使骨质破坏侵出窦外，症状明显才就诊，多数已属晚期。临床进一步了解其病理类型，常先行上颌窦开窗术，不仅能进一步明确病理类型，同时搔刮窦腔肿瘤减轻窦腔内压力，改善其受氧环境，为术前计划性放疗或化疗提供必要的条件。

文献报道上颌窦癌，单纯手术5年生存率仅18%〔1〕，单纯放疗多在20%～25%〔2，3〕。而晚期上颌窦癌常累及邻区诸多重要组织和器官，也受颞窝、颞下窝及颅底等重要解剖结构的限制，难以广泛裸露手术野，很难做到手术的整块彻底切除，手术安全切缘确定困难。晚期上颌窦癌侵及较广，单一治疗仅为姑息手段，生存率则更低。为提高生存率，探讨更有效的治疗措施，目前已广泛采用有计划性术前放疗与手术联合治疗。

上颌窦癌采用放疗和手术联合治疗，目前多数学者公认是一种较好的治疗措施。但是放疗受到条件限制，并且不宜重复治疗。筛选化学药物化疗是一种新途径，它能在术前短期内应用，还可术后周期性治疗，能有效抑制肿瘤的发展，进一步提高手术疗效。术前化疗是选用3种以上抗癌的化学药物，旨在上颌窦区血管床未遭受破坏之前，使血液循环把有效浓度的抗癌药物送至癌瘤区，抑制或杀灭具有生物活性的癌细胞，使窦区瘤体缩小，咽后部等淋巴结转移癌被消除，以利手术彻底切除。抗癌药物化疗是直接地或通过代谢作用有效杀死癌细胞，尤其是咽旁或淋巴区域性隐性转移灶，能为化疗所根治。原发癌瘤细胞退变，活性降低，减少了手术创面种植和局部复发或它处转移的能力。化疗对术区皮肤损伤小，术后皮瓣易愈合，有利术后迅速康复。本组术前选用dop化疗方案，在2周内行较大剂量的化疗，窦腔肿瘤缩小1/2以上。晚期上颌窦癌都患有不同程度的慢性炎性或化脓性改变，经抗癌抗生素的应用，面部肿胀明显消退，有效改善了症状和体征。化疗虽然对造血系统有一定的影响，但在化疗结束间歇中能迅速恢复，必要时辅以药物调整。本文60例计划性术前化疗过程中，无一例因化疗而延误或丧失手术治疗。此方法不受条件和设备的限制，可广泛应用于临床。本组60例经化疗和手术联合治疗，随访5年生存率达30%，与放疗组5年生存率无显著性差异(p＞0.05)。因此，化疗对提高生存率、巩固手术疗效是非常有效的治疗措施。

晚期上颌窦癌的手术原则仍是全上颌骨切除。扩大根治术的范围依癌瘤侵犯区域而定。肿瘤向上侵犯筛窦、蝶窦或颅底不宜姑息。切除筛窦或蝶窦损伤硬脑膜时，术中可选用肌瓣修复，以防止脑脊液漏或术后颅内感染。全上颌骨切除时肿瘤已侵犯眶内容物，是否切除眼球，应当慎重。眼球是人体重要器官，尤其在放疗或化疗后，窦腔肿瘤已明显控制，术中见肿瘤未明显侵犯眶内容物，或易与眶内软组织分离者，皆可保留眼球。全上颌骨切除不保留眶下板。眶下板切除后用颞肌瓣修补眼球下方，将眼球托起，防止眼球下陷。眶内已明显被肿瘤侵及，则不宜姑息。我们的治疗原则是术前应详细检查，判断肿瘤侵犯的方向，肿瘤向下侵犯，应保留眶内容物，向上可保留硬腭。总之，尽可能多保留其生理功能，提高其生存质量，因为生存质量的高低也直接影响生存率。本文121例中，全上颌骨切除32例，扩大切除74例。其中保留硬腭41例，保留眶内容物37例，随访中，生存时间较长的是保留硬腭者，这是否与发音、饮食等有密切关系，有待进一步探讨。

上颌窦的淋巴系统并不丰富。其淋巴与鼻腔及鼻咽腔处淋巴汇合后，经过咽部淋巴流注入颈静脉周围淋巴结、颈侧淋巴结及颌下淋巴结，有时可与颈前淋巴结相连。上颌窦癌早期很少发生转移，晚期癌瘤易坏死造成窦腔内感染，颈部淋巴结肿大多为炎症所致。文献报道，上颌窦癌颈转移率为15%～27%。本组经术前病理确诊仅占12.4%。因此，我们认为，晚期上颌窦癌发现颈部淋巴结肿大者，应常规穿刺细胞学检查或活检，已确诊淋巴结内有癌转移，在术前放疗或化疗后，可同期行颌颈联合根治术，也可分期手术。否则，无可疑淋巴结者不再作常规预防性颈廓清术。

总之：上颌窦癌的治疗 , 以手术切除 ,

辅以放疗、化疗三大支柱性治疗为主。根据不同患者的病变范围及临床分期而选择 , 先于术或者是先放疗的治疗方法。

( 一 )

手术治疗根据病变的范围一般可选择上领骨次全切除 , 上颌骨全切除及扩大的上颌骨切除术 , 具体手术方式和切除的范围视病变而定。

上颌骨次全切除术 , 适用于肿瘤未侵犯上颌窦的上壁 (

眼眶底部 ) 或筛窦、蝶窦者 , 但术中应认真探索 , 以确保切除边缘元残留肿瘤组织。

上颌骨全切除术 , 适用于肿瘤范围稍广 ,

病变已侵及筛窦、眼眶者 ; 扩大的上颌骨切除术 , 主要适应于过去认为不宜手术的患者 , 如病变侵及筛窦或颅底 , 向后侵及翼腾窝 , 过去视为手术之禁忌证 ,

实践证明 , 经过努力仍有切除的希望 , 并且能够获得比保守治疗更好的治疗效果。

关于手术的效果 ,

主要决定于临床病变的分期和病灶所在的部位。单纯手术治疗对早期病变为好。国外文献报道 , 单纯于术治疗的 5 年生存率达 52%_ 65%, 国内文献报道似略低

, 可能与手术时病变期别有关。据贾深汕报道 , 单纯于术的 3 年生存为 38.5%, 5 年生存率为 0 。上领骨切除加颈廓清者 3 年生存率为 33.5%

, 扩大性切除术 3 年生存率为 50.0% 。

临床实践证明 ,

上颁窦癌治疗效果与其病变的部位有明显关系。屠规益等认为 , 上颌窦癌无后壁破坏者经综合治疗后 3 年生存可达 66%, 有后壁破坏者下降为 28.3%

。对于有后壁破坏者 , 若选择上颌骨单纯性切除 3 年生存率仅 14.8% 。同时加翼板完整切除术 , 3 年生存率可达 74.4% 。

对于全身情况能耐受放射治疗及全上颌骨切除者，先行放射治疗，选用60Co （60钴）或加速器采用连续分次照射，总剂量60-70GY

（肿瘤组织吸取放射能量的剂量单位），在6-7周内完成治疗。如果眼球未被癌累及，可不必照射，保护眼球及视力，手术时可保留眼球。在放疗结束后4-6周行手术治疗。它的优点是肿瘤组织未经手术骚扰，保持其固有的放疗敏感性，而术前经过足量放疗后瘤体缩小或消失，癌细胞蜕变、活性降低，为手术创造有利条件。这种术前超高压放疗后再手术切除的治疗方法，使五年生存率可提高到40-50%。

上颌窦癌放疗后肿瘤可以明显缩小，或临床上大体消失，但约有80%的病人在病灶内仍有残余癌存在，需按肿瘤外科的原则，整块切除上颌骨及其周围病灶，以保证彻底清除病灶和减少术后复发。并且在病变未侵及眼球时，尽力保护，保留视力。上颌窦癌患者接受手术后用预制的修复体整复，可以维持正常的说话及发音功能。

修炼方法。①两足平行站立等肩宽，身体直立，大足趾，二足趾略扣地，两手自然下垂，身体略前倾，使涌泉、百会、会阴处在与地面垂直的同一个平面内，眼睛微闭，放忪全身关节，然后两手迅速上提，举过头顶，手心照着百会穴（头顶心），手由体前缓慢下移，以手助意，以意引气下行，最后气从涌泉穴出，入地三尺，双手落到底稍作停顿。每次做功次数不限，最少需9次。②姿势不限，舌尖舐上腭，排除杂念，思想集中，鼻吸气（要缓、慢、深、长），两手指进行点按鼻两侧迎香穴（划圆，指头不离原位）15～20次左右，把气呼出。反复吸气、点按4～5分钟即可。练功每天早晚各1次。