涎腺混合瘤

涎腺混合瘤概述 涎腺混合瘤(mixed tumor of salivary gland)是發生在大涎腺和小涎腺的一種良性腫瘤，任何年齡均可發生，以30-50歲爲多見。男女發病無明顯差異，因發生於外、中胚葉，腫瘤内含有上皮組織，結締組織、肌肉組織及黏液瘤樣組織等，故Minssen(1896)稱其爲混合瘤，亦稱多形性腺瘤(Pleomorphic adenoma)。混合瘤並非絕對良性，屬低度惡性的腫瘤，也稱臨界瘤。

症狀體征 涎腺混合瘤有哪些表現及如何診斷？

臨床表現

1.腮腺混合瘤 涎腺混合瘤80%以上發生在腮腺，其中絕大部分位於腮腺淺葉，表現爲腮腺區的組織膨隆，特别是耳垂，頜後區最爲常見，表面光滑或呈結節狀突起，無痛，腫物的硬度亦不一致，推之可活動，不與深部組織和皮膚粘連，有1/10發生在腮腺深葉，常表現爲咽旁軟組織向中線膨隆畸形，很像從軟齶生長的腫瘤，體積不大時，常無症狀，患者偶有咽部異物感，腮腺深層混合瘤長大後，可壓迫該側下頜骨升支，進入頜後區向外膨隆，位於腮腺深層的混合瘤，由於腫瘤生長受翼下頜韌帶的限制，活動度不大，腫瘤常呈啞鈴狀。

2.下頜下腺混合瘤 則在頜下三角區域出現腫塊，表面光滑或呈結節狀，推之能活動。

3.小涎腺混合瘤 可發生於口腔各部,以硬軟齶交界處居多，腫瘤爲無痛性腫塊，生長緩慢，多呈球形，周界清楚，多爲實質性中等硬度，表面有結節，與周圍組織無粘連，活動度一般良好，而位於舌部的混合瘤移動性很差，特别是硬齶的混合瘤與骨膜粘連固定。

據報道腮腺混合瘤惡變率高達34.6%，湖南醫科大學附屬一院分析腮腺混合瘤169例，惡變的有17例，惡變率爲10%。

混合瘤在生長過程中如突然加快，腫瘤與深部組織及皮膚固定，界限不明顯，局部發生持續性疼痛，並發面神經癱瘓，以及頸部淋巴結腫大或固定，應考慮有惡性變。

混合瘤惡變常以複發爲基礎,其原因是：第1次手術殘留下的腫瘤組織，如腫瘤包膜外有贅生的瘤組織，或另一種腫瘤結節僅以細條狀組織與主瘤相連，不易發覺;由於包膜不完整，手術時種植瘤組織，混合瘤還可由於創傷，不適當的針刺，以及貼敷腐蝕性藥物後潰爛，感染，均可加速腫瘤的發展，促成惡變。

診斷依據

1.涎腺部位之無痛性腫塊，生長緩慢。

2.腫物小者表面光滑，大者呈結節狀，質地中等偏硬，無壓痛，活動(發生於齶腺者可不活動)，無面癱。

3.涎腺造影示良性占位性病變。

4.B型超聲波見境界光滑的反射圖像，内部回聲波分布光點均勻。

根據病史，臨床表現及涎腺造影，可作出初步診斷，通常術前不主張作活體組織檢查，因切開包膜，有種植瘤細胞的危險，增加其複發率，可作穿刺活檢或術中冰凍切片。

用藥治療 涎腺混合瘤治療前的注意事項？

(一)治療

手術切除。

1.手術原則 針對腫瘤易複發可惡變的特點，原則上應從腫瘤周圍正常組織内將其整塊切除，切忌作腫瘤剜除手術。發生在腮腺者應行腮腺淺葉或全葉及腫物切除術，術中保留面神經;發生在小涎腺者應將包括腫瘤以外0.5cm正常組織在内整塊切除;發生在齶腺者其深部應連同骨膜一並切除，如骨面粗糙變色亦應將其鑿除;發生在頜下腺者應行頜下腺及腫物整塊切除。

2.腮腺混合瘤手術切除法 腮腺混合瘤切除方法有兩種。

(1)由前向後，先分離腮腺導管的方法：適用位於耳下的混合瘤者。

①切口：從耳屏前開始，沿耳前皮膚皺摺線向下，至耳垂下轉向胸鎖乳突肌前緣，向下繞過下頜角，沿下頜骨下緣到達咀嚼肌前緣。

②翻開皮瓣：切開皮膚、皮下組織達腮腺觔膜表面。術前如已注入亞甲藍，腮腺已染成藍色，甚易辨認。向前沿腮腺觔膜表面銳剝離翻起皮瓣，翻到距離嚼肌前緣1cm處。

③尋找腮腺導管：在耳垂至鼻翼和口角中點的水平線上，此線的中1/3部即腮腺導管的位置。在導管的淺面，有上頰支越過，注意不要損傷。找到上頰支後，即可找到導管。切斷後結紮導管。

④分離面神經：從上頰支的深面分離出導管。用導管牽引腮腺淺部前緣，鈍性分離軟組織，尋找面神經各個分支。在上頰支的平面上，在腮腺前及上緣附近找出顴支;在導管下方找出下頰支和下頜緣支，然後沿分支向後分離，逐步將腮腺組織及腫瘤掀起，直至暴露面神經總支和總幹及其他分支，然後切除腮腺淺部及其腫瘤。

⑤沖洗創口後，分層縫合皮下組織及皮膚，並放置橡皮引流條，局部加壓包紮。

(2)由後向前，先解剖面神經總幹的方法：適用於腮腺前部的混合瘤。

①切口與翻皮瓣同上法。

②暴露面神經總幹：沿腮腺後緣及下緣分離，將腮腺向前向上拉開，暴露頜後凹區。沿胸鎖乳突肌前緣分離達乳突，此時常可遇到耳大神經，確定後可將其切斷。暴露乳突前緣後，在胸鎖乳突肌深面可見二腹肌後腹深部，有時還可觸及莖突。在乳突前緣、胸鎖乳突肌止端、二腹肌後腹、莖突及外耳道軟骨之間，爲尋找面神經的標志，此處應仔細地進行鈍性分離。在面神經總幹的淺面，常可見耳後動脈斜行向後越過。必要時可剪斷、結紮。

③分離面神經總支及分支：暴露總幹後，從腮腺深淺兩部之間，仔細鈍性分離腮腺組織，找到顳面及頸面兩總支，分别沿總支分離腮腺組織，即可暴露面神經的各分支，直達前緣，找到腮腺導管，結紮並切斷之，將腮腺淺部連同腫瘤一並切除。如混合瘤在深部，切除腮腺淺部後，尚需作深部切除術。用神經鉤輕輕牽開面神經總幹，再用鈍分離的方法，分離腮腺深部與其周圍組織，並結紮切斷顳淺動脈及面後靜脈。即可將腫瘤連同腮腺深部一並切除。

3.手術並發症

(1)暫時性面癱：進行良性腮腺腫瘤切除術時，從腮腺組織中剝離面神經不是很困難的，但可能傷及面神經，致暫時性面癱，通常在3個月到半年内可逐漸恢複。

(2)涎瘺：少數患者術後可並發涎瘺，經加壓包紮，在3周内可自行愈合。

(3)耳顳神經綜合征：腮腺手術或外傷之後，在進食時耳前和顳下區出汗或潮紅，頗感不適。本症與腮腺手術誤傷耳顳神經有關，可能是在神經再生時，其副交感神經纖維與分布到皮膚的交感神經纖維接錯愈合之故。局部應用3%莨菪鹼乳劑，可收到暫時控制的效果。

4治愈標准

(1).治愈：腫瘤全部切除，切口基本愈合。

(2).好轉：手術切除不徹底，深部腫瘤有殘留。

(3).未愈：未行手術治療，症狀及體征無改善。

(二)預後

腮腺混合瘤如采取單純的腫瘤摘除術，複發率可高達40%～50%。作保留面神經的腮腺腺葉及腫瘤切除術，複發率極少，僅占2%，亦有很多無複發的報道。進行下頜下腺混合瘤手術時如將腺體及腫瘤一並切除，也很少出現複發。

飲食保健 暫無相關資料。

病理病因 涎腺混合瘤是由什麼原因引起的？

(一)發病原因

混合瘤常發生在腮腺，其次爲齶部，下頜下腺，舌下腺，頰部，口，唇等處。

(二)發病機制

該腫瘤由外胚葉和中胚葉共同參與衍化而成，呈圓形或分葉狀，有完整或不完整的包膜，切面呈灰白色，部分呈半透明黏液樣，有時可有軟骨組織。

鏡檢示腫瘤一部分爲上皮細胞，細胞形態不一，多數爲立方形或多角形，可呈基底細胞樣，或鱗狀上皮，細胞排列成多索狀或片塊狀，或構成大小不等的囊腔，或爲多數散在腺體，上皮細胞團之間，有纖維組織，且常有透明性變，此外，有黏液組織及軟骨樣，骨樣組織，其中以黏液組織最爲突出，黏液細胞可呈星形，梭形或多角形，有時可見上皮細胞向黏液細胞過渡形態，腫瘤中的軟骨組織與正常組織相似，但大多數分化不全，類似黏液組織(圖1)，包膜内常有瘤芽，故腫瘤有明顯的複發傾向。

檢查鑒别 涎腺混合瘤容易與哪些疾病混淆？

應與下列疾病相鑒别：

1：流行性腮腺炎：

潛伏期8～30天，平均18天，起病大多較急，無前驅症狀，有發熱，畏寒，頭痛，咽痛，食欲不佳，惡心，嘔吐，全身疼痛等，數小時腮腺腫痛，逐漸明顯，體溫可達39℃以上，成人患者一般較嚴重。

腮腺腫脹最具特征性，一般以耳垂爲中心，向前，後，下發展，狀如梨形，邊緣不清;局部皮膚緊張，發亮但不發紅，觸之堅韌有彈性，有輕觸痛;言語，咀嚼(尤其進酸性飲食)時刺激唾液分泌，導致疼痛加劇;通常一側腮腺腫脹後1～4天累及對側，雙側腫脹者約占75%，頜下腺或舌下腺也可同時被累及，重症者腮腺周圍組織高度水腫，使容貌變形，並可出現吞咽困難，腮腺管開口處早期可有紅腫，擠壓腮腺始終無膿性分泌物自開口處溢出，腮腺腫脹大多於1～3天到達高峰，持續4～5天逐漸消退而回複正常，全程約10～14天，頜下腺和舌下腺也可同時受累，或單獨出現，頜下腺腫大，表現爲頸前下頜腫脹並可觸及腫大的腺體，舌下腺腫大可見舌及口腔底腫脹，並出現吞咽困難。

2：下頜下間隙感染：臨床表現，牙源性感染病程發展快，全身高熱，下頜下區腫脹明確，皮膚充血，發紅，有時發亮，有凹陷性水腫和壓痛，早期即有膿腫形成，可捫及波動感;腺源性病程發展較慢，初爲炎性親潤的硬結，逐漸長大，穿破淋巴結被膜後，呈彌散性蜂窩織炎，症狀同牙源性感染，但晚期才形成膿腫。

3：下頜下區囊性水瘤：常見於嬰幼兒，穿刺檢查可見囊腔内容物稀薄，無粘液，淡黄清亮，塗片鏡檢可見淋巴細胞。

各類型混合瘤需與一下疾病鑒别：

1.腮腺混合瘤的鑒别

(1)腮腺囊腫：生長緩慢，表面皮膚正常，體積小，界限清楚，柔軟，可抽出清亮的黄色液體。

(2)嗜酸粒細胞增生性淋巴肉芽腫：好發於腮腺，常呈單側或雙側多發性腫物，生長緩慢，早期多爲軟橡皮樣，逐漸變堅韌，邊界不清，腫物區皮膚有色素沉着，幹燥而粗糙，與腫物緊密粘連，並常有腫物潰破後遺留的淺在瘢痕，表淺淋巴結可腫大，血象中嗜酸粒細胞增加。

(3)腮腺結核：早期腮腺淋巴結受累，生長緩慢，以後淋巴結被膜穿破，侵入腮腺，臨床表現很像腫瘤，有的呈囊性或具有波動感，少數患者腮腺導管可有膿性溢液，有的患者在頸部有淋巴結核或肺結核的病史，抗結核治療有效，可助於鑒别診斷。

(4)米枯利病與幹燥綜合征：皆可累及腮腺，淚腺及下頜下腺，多呈雙側對稱性腫大，以口幹，涎腺腫大，幹燥性角膜炎爲共有的特征，幹燥綜合征還有其他結締組織疾病，如類風濕關節炎，兩者的關係尚不清楚，有人認爲米枯利病是幹燥綜合征的早期表現，現認爲是一種自身免疫疾病，涎腺腫塊無疼痛，質硬，涎液減少而致口幹不適。

(5)症狀性腮腺腫大：爲腮腺彌漫性腫大，質軟，常爲雙側，多無自覺症狀，可伴隨營養障礙，糖尿病，慢性肝炎，肝硬化等慢性病而出現。

(6)單純性腮腺腫大：多發生於青春期男性，可能與生長發育有關，無不良後果，大多爲暫時性，少數因腫脹時間過久，成爲恒定的腮腺腫大。

(7)神經節細胞瘤：起源於交感神經節，多發生在10歲以下兒童，腫瘤位於上頸部，胸鎖乳突肌前緣的深面，瘤體呈球形或紡鎚形，不能上下移動，可水平移動，觸質硬韌，可伴有頸交感神經麻痹綜合征。

2.頜下腺混合瘤鑒别

(1)鰓裂囊腫：多發生於腮腺下極或胸鎖乳突肌與下頜角之間，生長慢，活動，光滑，有時可捫及波動感，可抽出乳白色或澄清液體。

(2)慢性頜下腺炎：由於長時間炎症刺激使腺體纖維化，觸診時腺體呈一硬性腫塊，有進行性腺體腫大史，按摩腺體時導管口分泌少或無，可有膿性黏稠液體流出。

(3)頜下淋巴結核：與腮腺淋巴結核雷同。

(4)頜下腺低度惡性腫瘤：多爲腺樣囊性癌，黏液表皮樣癌，一般病史也較長，可數年，10多年，腫瘤生長緩慢，腫物外形多不規則，亦可呈結節狀，早期多無症狀，與混合瘤相似，但一般活動度較差，前者易侵犯神經而伴疼痛，後者可爲實性或囊性，囊性者一般分化較好。

3.小涎腺混合瘤 應與黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌相鑒别。

涎腺混合瘤應該做哪些檢查？

1，臨床檢查

首先注意觀察兩側頸部是否對稱，有無局部腫脹，瘺管形成等現象，然後進行頸部捫診，檢查時受檢者頭略低，並傾向病側，使頸部肌肉松弛，便於腫塊之捫摸，檢查時注意腫塊之部位，大小，質地，活動度，有無壓痛或搏動，並應兩側對照比較，如前所述，成人頸部腫塊應考慮轉移性惡性腫瘤可能，因此，應常規檢查耳鼻咽喉，口腔等處，以便了解鼻咽，喉等處有無原發病竈，必要時可作鼻内窺鏡或纖維鼻咽喉鏡檢查。

2，影像學檢查

(1).B型超聲 可作爲腮腺腫塊的常規檢查方法，可測定腫瘤的實際大小，還可根據内部的回聲及其與周界的關係大致分辨其良，惡性，良性表現爲周界清楚，内部回聲均質，後壁有增強現象;惡性腫瘤周界不清，内部回聲不均，甚至出現強光團，但定性能力仍不強。

(2).涎腺造影 主要表現爲導管系統和腺體的推壓移位。

(3).CT和MRI檢查 發生在咽旁間隙者，CT和MRI檢查可提供腫物的立體圖像，腫物與腮腺及周圍組織結構的關係，並對區别咽旁顳下區其他腫瘤給予幫助。

3，病理學檢查

(1)穿刺活檢法 ：以細針刺入腫塊，將用力抽吸後取得的組織，進行細胞病理學檢查，適用於多數頸部腫塊者，惟其取得之組織較少，檢查陰性時，應結合臨床作進一步檢查。

(2)切開活檢法：應慎用，一般僅限於經多次檢查仍未能明確診斷時，手術時應將單個淋巴結完整取出，以防病變擴散，疑爲結核性頸淋巴結炎時，切開活檢後有導致傷口經久不俞愈可能，應注意預防，對於臨床診斷爲涎腺來源或神經源性良性腫瘤者，由於腫瘤位置較深，術前切開活檢有時不易取得陽性結果，卻有使腫瘤與周圍組織粘連，增加手術困難之弊端，故一般於手術摘除腫瘤後再送病理檢查。

並發病症 涎腺混合瘤可以並發哪些疾病？

口腔内的混合瘤早期無自覺症狀，當其增大時，可引起咀嚼，吞咽，語言呼吸等功能障礙，如混合瘤因食物摩擦等原因，可發生潰爛，可並發口腔頜面部感染，口腔頜面部腫瘤等疾病。

預防護理 涎腺混合瘤應該如何預防？

一般性手術的預防性抗感染選用磺胺類藥物(如複方新諾明)或主要作用於革蘭氏陽性菌的藥物(如紅黴素，青黴素等);體質差或並發感染者常聯合用藥，較常用爲：作用於革蘭氏陽性菌的藥物(如青黴素)加作用於革蘭氏陰性菌的藥物(如慶大黴素)加作用於厭氧菌的藥物(如滅滴靈);手術前後感染嚴重或有並發症者可根據臨床和藥敏試驗選擇有效的抗生素。

涎腺混合瘤必需手術治療，其對放射線不敏感，一般不能放療，由於此瘤爲臨界瘤，帶瘤生存時間過長或不適當的處理刺激後可致惡變，因此一旦發現涎腺部位的腫塊應及時手術切除，切忌使用一些不明成分的藥物外敷治療，本瘤一般生長緩慢，可較長時間無症狀，但如發現生長加速，硬度增加等即提示惡變，應立即手術，但惡變後手術的預後遠不及良性期手術的預後好。

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