腹膜后肿瘤摘要 书评 试读

《腹膜后肿瘤》是国内二十余位腹膜后肿瘤专家，经3年时间，收集大量临床资料并复习国内外最新文献，精心编写而成，是国内腹膜后肿瘤领域集体智慧的结晶。

《腹膜后肿瘤》具有以下突出特点：①权威性强：本书参编作者均为国内知名腹膜后肿瘤相关领域专家，来自全国各地16家大医院，多为大学附属医院。②内容丰富：第1～9章为总论，涉及腹膜后肿瘤相关解剖、病理、诊断、治疗的最新进展；第10～ll章为不同部位腹膜后肿瘤的外科处理策略，以及侵犯腹膜后大血管的腹膜后肿瘤处理策略；第12～20章包括各组织类型腹膜后肿瘤的处理策略。③实用性强：本书对腹膜后肿瘤的中医药治疗及放射性粒子治疗等亦有专章论述，意在为读者提供更多治疗选择。

罗成华，首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科主任医师，教授，首都医科大学及北京大学研究生导师。首都医科大学临床肿瘤中心副主任，学科带头人。在国内外发表论文70余篇，主编专著《原发性腹膜后肿瘤外科学——理论与实践》、《原发性腹膜后肿瘤》、《结直肠肿瘤》、《便秘治疗学》、《痔治疗新技术——LigaSure痔切除术（附手术操作DVD）》。获国家专利两项，解放军医疗成果奖l项。兼任中国肛肠诊疗技术创新战略联盟理事长，中国抗癌协会肉瘤专业委员会腹部肉瘤学组委员，《中华胃肠外科杂志》、《解放军医学杂志》等编委。

三、肾上腺

肾上腺（suprarenal gland）为成对的内分泌器官，与两侧肾的上端及前内侧相连接，包于肾筋膜及脂肪囊内。长约5cm，宽约3cm，厚0．5～1cmu重5～7g。右肾上腺似锥体形，底面凹陷贴右肾上极前内侧。前面由纵嵴分为内、外侧两部，内侧部无腹膜覆盖直接贴附于下腔静脉后面，外侧部与肝右叶和十二指肠上部相邻。后面与膈肌相贴，如位置较高，则其与膈之间有内脏神经经过，参与腹腔丛。内侧缘凸，与右腹腔神经节及右膈下动脉相毗邻。左肾上腺呈半月形，底面凹陷贴左肾上内侧，并与肾血管贴近。前面的上部与胃后壁相邻，而下部与脾动、静脉及胰相连。后面与膈肌之间亦有左内脏神经通过。

肾上腺体积虽小，但血供丰富，并且不随肾下垂而移动，每侧肾上腺有上、中、下三条动脉分别支配肾上腺上、中、下部，分别来自膈下动脉、腹主动脉和肾动脉，变异时可来自副肾动脉、性腺动脉、腹腔动脉、输尿管动脉、肠系膜上动脉、肾脂肪囊动脉和肝总动脉者。以一侧肾上腺而言，三条动脉中可有一条缺如。肾上腺静脉通常只有一支，左肾上腺静脉接受从肾上腺内侧来的左膈下静脉，向内下走行，以锐角注入左肾静脉上缘。右肾上腺静脉向内下行，大多数注入下腔静脉的右后壁，此外可注入右副肝静脉等。腹膜后肿瘤引起肾上腺移位时，上述血管发生变化，手术时注意避免损伤上述结构。

肾上腺的实质分为两层，外层为皮质，约占总体积的90％，内层为髓质，约占10％。髓质由交感神经节细胞、嗜铬细胞所组成，可发生成神经细胞瘤或嗜铬细胞瘤，虽不属腹膜后肿瘤范畴，但其与肾上腺外来源的嗜铬细胞瘤、副神经节瘤等有时难以鉴别，这些肿瘤可能来源于与髓质细胞功能相同的腹膜后交感神经节后神经原。

四、输尿管

输尿管（ureter）为一对细长的肌性管道，上接肾盂，下开口于膀胱，位于腹膜后间隙内。成人输尿管全长25～30cm，直径4～7mm，按部位分为三部，即腹部、盆部和壁内部，其中输尿管腹部沿腰大肌前面下降，逐渐偏向正中线，下行至小骨盆上口，此处左输尿管经过左髂总动脉前面，右输尿管经过右髂外动脉前面进入盆腹膜外。在腰大肌中点稍下方，男性输尿管与睾丸血管（女性为卵巢血管）相交叉，血管下降于输尿管前方。左输尿管腹部前方由上向下毗邻十二指肠空肠曲、左结肠血管和乙状结肠，右输尿管腹部则毗邻十二指肠降部、小肠系膜根和阑尾。临床上，腹膜后肿瘤常对输尿管形成压迫、推移，甚至浸润引起梗阻。

输尿管动脉供应来源较多。其腹部的动脉来源有：腹主动脉、肾动脉、睾丸（或卵巢）动脉及髂总动脉的细小分支。动脉支到达输尿管表面后，分为升、降支，沿管壁向上、向下行并相互吻合，发出分支供应管壁，输尿管的静脉亦与动脉伴行。在从腹膜后肿瘤上剥离输尿管时，不要剥离管壁过多，以免引起手术后输，尿管缺血坏死。

输尿管的神经来自肾丛、腹主动脉丛和腹下丛，分布于输尿管管壁，构成输尿管丛。临床上因腹膜后肿瘤侵犯而行输尿管切除吻合者并非少见，由于输尿管是一细长的纤维肌性管，故吻合应保持一定的斜度，以增大管缘吻合面，改变管腔狭窄环，从而有利于输尿管的通畅，否则极易产生瘢痕，导致狭窄阻塞。

五、腹主动脉

腹主动脉（abdomihal aorta）位于脊柱前方偏左。上界通过横膈主动脉裂孔延续为胸主动脉（相当于第12胸椎体下缘平面）向下至第4腰椎平面分出左右髂总动脉之间的一段。长14～15cm，周径2．9～3．Ocm。

腹主动脉前方由上向下有脾静脉、胰、左肾静脉、十二指肠水平部和小肠系膜根部。左侧有左交感神经干伴行，右侧有下腔静脉，胸导管的下端位于腹主动脉起始段的右侧或后方，腹腔丛和腹腔神经节位于该段前方，向下则有主动脉丛包绕腹主动脉，腰淋巴结链位于腹主动脉后外侧。

腹主动脉的分支可分四组：①成对的脏支；②不成对的脏支；③壁支；④终支。

1．成对的脏支有。肾上腺中动脉、肾动脉、睾丸动脉。肾上腺中动脉在第1腰椎平面起自腹主动脉侧壁，支配肾上腺中部。肾动脉的解剖已如前述。而睾丸动脉（女性为卵巢动脉）于肾动脉稍下方起自腹主动脉的前壁，沿腰大肌前面斜向下外，经输尿管前方下行并分支至输尿管。向外侧进入内环后行于精索内，称为精索内动脉。卵巢动脉则跨髂总动脉分叉处或髂外动脉起始端入盆腔，分布于卵巢及输卵管壶腹。睾丸动脉（卵巢动脉）受腹膜后肿瘤侵犯者，可切除一侧。

2．不成对的脏支有腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉。腹腔干即腹腔动脉，在主动脉裂孔稍下方发自动脉前壁，立即分为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉。由于腹腔动脉供血器官的重要性，累及该血管的腹膜后肿瘤早期即易出现症状，手术时一般不太巨大，手术尚不困难。肠系膜上动脉相当于第1腰椎平面起自腹主动脉前壁，自胰后经十二指肠水平部前方进入小肠系膜根，斜向下至右髂窝附近。因该动脉主干均位于肠系膜根部，原发于该处的肿瘤（严格意义上亦属腹膜后肿瘤）易累及血管，作者曾处理这类腹膜后肿瘤多例，分别采取动脉切除后端端吻合，或肠系膜上动脉远端与肠系膜下动脉、腹主动脉等血管吻合的方法，重建消化道血供。肠系膜下动脉为腹主动脉前壁平第3腰椎发出，在腹膜后向左下行至乙状结肠系膜根部，并向盆部移行为直肠上动脉。肠系膜下动脉如被腹膜后肿瘤浸润，可切除主干，肠道可通过系膜血管问的交通维持供血。

3．腹主动脉的壁支包括膈下动脉和腰动脉。膈下动脉起源于腹主动脉者最多见，其位置为T12～L1平面腹主动脉的侧面。动脉直径2～2．1mm。除此以外，膈下动脉尚可起自腹腔动脉、肾动脉或副肾动脉、肝动脉或副肝动脉、胃左动脉、肾上腺动脉、精索内动脉等。在腹膜后肿瘤进行联合脏器切除时，应注意不要误伤。如须结扎。肾动脉或胃左动脉等，应查清是否有膈下动脉，尽可能在靠近器官旁结扎切断，以保证膈肌血运。

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