血栓闭塞性脉管炎合并腘动脉瘤1例报道

血栓闭塞性脉管炎合并腘动脉瘤1例报道

作者:佟铸(首都医科大学宣武医院)谷涌泉(首都医科大学宣武医院)李建新(首都医科大学宣武医院)郭连瑞(首都医科大学宣武医院)李学锋(首都医科大学宣武医院)郭建明(首都医科大学宣武医院)刘梦霞(首都医科大学宣武医院)汪忠镐(首都医科大学宣武医院)张建(首都医科大学宣武医院)

病例资料 患者，男，58 岁，因发现左腘窝处搏动性肿块2 年，突发间歇跛行2 周入院。患者于入院前2 年发现左腘窝处搏动性肿块，2 周前左小腿突然出现间歇跛行，跛行距离为30 m。患者述30 年前左足第5 趾无诱因出现溃疡和坏疽，经久不愈，1 年后该足趾远端趾节脱落，诊断为血栓闭塞性脉管炎。患者吸烟20 支/d、40 年。查体发现左足略苍白，皮温低，第5 趾远端缺失，左股动脉搏动存在、无减弱，左腘窝处可触及3 cm×5 cm 大搏动性肿块，未闻及血管杂音，左侧足背及胫后动脉均未扪及搏动；右下肢查体发现右侧胫后动脉搏动可触及，足背动脉搏动弱。踝肱指数（ABI）左侧0.29，右侧0.8。下肢动脉超声检查显示：左腘动脉近段管径呈瘤样扩张，2.5 cm×4.5 cm 大，管腔内充填不均匀回声，未探及血流信号，腘动脉远段可见侧支注入；右腘动脉管径正常，内膜增厚，后壁可见等回声扁平斑块。CT 血管造影（CTA）结果提示左腘动脉瘤及动脉瘤血栓形成，右腘动脉未见异常（图1）。动脉造影显示腹主动脉、双侧髂动脉、双侧股总、股深及股浅动脉均显影，未见异常；左腘动脉近端未显影，远段通过侧支血管显影，侧支血管呈球形包绕于软组织周围；左侧胫后及腓动脉近段显影，远段未显影，其间侧支血管呈“树根样”改变；左侧胫前动脉未显影（图2）；右侧腘动脉未见异常，右侧胫前动脉远段可见“树根样”侧支血管。实验室检查结果提示血沉、C 反应蛋白、免疫球蛋白及C3、C4 均正常。诊断为：左下肢缺血、血栓闭塞性脉管炎、左腘动脉瘤（血栓形成），考虑患者突发间歇跛行为左腘动脉瘤内部分血栓脱落引起缺血加重所致。给予低分子肝素 0.6 ml，皮下注射， 1 次/12 h；硫酸氢氯吡格雷50 mg，口服， 1 次/d；前列腺素E1 10 μg，入小壶，1 次/d。治疗1 周后症状缓解出院。1 年后随访患者跛行距离延长为200 m，左足皮温较前明显改善。

讨论 根据该患者的临床表现、物理检查及动脉造影结果考虑其血栓闭塞性脉管炎诊断成立，同时合并腘动脉瘤血栓形成。血栓闭塞性脉管炎病变主要累及四肢远端的中、小动脉，病理变化为血管壁节段性、全层非化脓性炎症。该患者左膝关节附近无外伤及手术史，结合病史及对侧腘动脉的影像学表现，考虑该患者腘动脉瘤为动脉粥样硬化引起。动脉粥样硬化主要累及大、中动脉，病变发生在动脉内膜，先后有脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化。由上所述，血栓闭塞性脉管炎与动脉粥样硬化的病变特点及病理学特征不同，就该病例而言两种病变是患者在不同年龄阶段发生的独立病变，还是二者病因学上具有相互关联有待明确。