胰岛素瘤的研究进展

几乎所有胰岛素瘤的主要临床表现均是胰岛素过度、无限制分泌所导致的低血糖症状。胰岛素瘤从出现低血糖发作到确诊通常有2年时间。低血糖通常是凌晨空腹发生，且在运动后诱发。为防止低m糖发作，患者往往频繁、大量进食，导致体重增加。低血糖发作有时是非特异性的、不典型的、间歇发作，有个体差异，同一患者不同时间的发作可能有不同的表现，故有时易误诊。因此发作时，测定血糖是确诊低血糖的主要证据，血糖正常可排除胰岛素瘤。低血糖症状一般分为2种表现，一种是交感神经兴奋症状，包括心悸、饥饿感、颤抖、焦虑等；另一种为中枢神经系统症状，包括行为异常，精神错乱，嗜睡，乏力，一过性的运动障碍，视觉异常，甚至昏迷。严重低血糖持续时间较长，甚至可导致死亡。由于许多严重低血糖引起的神经症状与脑缺血相似，常易误诊、误治。

螺旋CT与传统CT相比，在诊断胰岛素瘤方面其敏感性明显增加。许多研究观察了螺旋CT扫描胰岛素瘤的最佳时相，一致的结论是，早期时相在发现胰岛素瘤方面是最敏感的。螺旋CT双相薄层扫描发现胰岛素瘤的敏感性是94%，而非薄层扫描的敏感性是56%。MRI的敏感性一般高于CT，但对小肿瘤仍难以发现。目前CT仍是应用最广泛的术前发现胰岛素瘤的方法，MRI一般为二线检查方法。

内镜超声检查（ EUS）是术前发现胰岛素瘤的最佳方法之一。但需相当熟练的操作技术，且过分依赖操作者的经验，故在多数医院不能开展。据报道EUS诊断胰岛素瘤的敏感性为57%~94%。EUS联合螺旋CT双相薄层扫描可使胰岛素瘤的诊断敏感性几乎达到100%。胰岛索瘤的EUS表现非常有特异性，主要为均质的低回声圆形结节，边界清楚。在EUS引导下对可疑病变行针刺活检细胞学检查以及对胰岛素瘤行强化EUS，标记病变范围，有利于手术切除。EUS能清楚显示胰岛素瘤与主胰管的关系，且在十二指肠水平可观察钩状突。尽管EUS是术前定位胰岛素瘤最有效的方法，但仍有部分等回声或带蒂肿瘤不能发现，对胰尾或胰体远端的肿瘤不能很好评估。对胰头和胰体的胰岛素瘤，EUS的检出率为83% ~100%，而胰体的肿瘤仅能发现37%~60%。在胰管内行EUS能发现更小的肿瘤，并可根据主胰管的局部狭窄来区分肿瘤的良恶性。

经肝门静脉取样及选择性的动脉钙刺激肝静脉取样被许多学者认为是胰岛素瘤术前最敏感的定位方法，该法主要通过观察胰岛素梯度的变化明确胰买、胰体及胰尾的高胰岛素血症。选择性的动脉钙刺激肝静脉取样是非常敏感和特异性的激发试验，并逐步取代了经肝门静脉取样，其对胰岛素瘤定位的敏感性超过90%（87. 5%~100%）。虽然选择性的动脉钙刺激肝静脉取样在定位胰岛素瘤方面有很高的敏感性，但因其创伤性、技术要求高，价格昂贵一般不作为常规应用。当临床上高度怀疑胰岛素瘤，其他非创伤性检查均为阴性结果时，可考虑此种检查方法。

对胰岛素瘤尽管术前定位诊断技术已有明显提高，但有时仍难以准确定位，故有学者建议应用术中超声（ IOUS）诊断，避免昂贵的术前影像学检查。与术前超声相比，IOUS不受腹部器官及气体的掩盖，能更直接的对胰腺进行探查，对定位胰岛素瘤非常有帮助，但需手术者密切配合。IOUS对超声医生及外科医生均有较高的要求，手术者应熟悉相关的手术解剖以确定切除范围，通过彩色多普勒的血流信号明确肿瘤与主要大血管的距离。借助IOUS了解肿瘤的生长范围，发现胰头部位置较深的肿瘤，可非常安全准确的切除胰岛素瘤，减少对主胰管及大血管的损伤。胰岛素瘤在超声检查中表现为局限的低回声、透声结节。现在认为IOUS结合术中触诊及全面搡查对胰岛素瘤的定位及手术是必需的。IOUS由有经验的超声专家操作，一般能发现约2-3 mm的肿瘤；发现胰岛素瘤的敏感性可达95%；IOUS结合触诊几乎能发现100%的胰岛素瘤，但需全面的外科探查。IOUS检查从胰腺的背侧和腹侧表面进行，极大的方便r胰岛素瘤的定位，能明确肿瘤与主胰管和血管的关系，证实肿瘤切除范围是否足够，以及证实相关的手术解剖。

外科手术是治疗胰岛素瘤的主要方法，也是惟一可治愈的选择。Abood等报道，外科手术治疗的治愈率为75%~98%，预后取决于发现肿瘤的早晚及手术是否能完全切除肿瘤。手术可采用腹腔镜或开腹，可行单纯肿瘤切除术或胰腺部分切除。随着腹腔镜技术的不断提高，许多医学中心能熟练进行腹腔镜下胰岛素瘤切除术及胰腺部分切除，患者住院时间显著缩短，痛苦减轻。术中肉眼观察，肿瘤通常呈棕红色，与周围黄色的胰腺组织形成鲜明对比，且肿瘤与周围柔软的胰腺组织之间有界限清楚的包膜。最近的指南建议，如术前肿瘤能准确定位，且位于或接近胰腺表面，较容易分离，则单纯肿瘤切除术完全足够；但必须完整切除肿瘤，且病理学证实为良性肿瘤。如肿瘤紧邻胰簪或主要血管，或高度怀疑恶性，肿瘤坚硬与周围组织有浸润，边界不清，远端胰管扩张，局部淋巴结增大等，则应考虑行胰腺部分切除术。根据肿瘤的部位，可选择胰尾切除术，或胰体、胰尾切除术；对胰头或钩突部肿瘤，有时甚至需要行胰十二指肠切除术。为明确肿瘤是否完全切除，术中监测血胰岛素非常必要。80%的MEN-1患者通常有多发胰岛素瘤，需行胰腺80% ~85%的次全切除术。

在现有诊断技术对术前、术中难以发现的胰岛素瘤，称为隐匿性胰岛素瘤。对这部分肿瘤，以前通常采用胰尾盲切，渐进性的胰段切除或胰腺次全切除术。但目前已不提倡。近年研究发现，隐匿性的胰岛素瘤遁常位于胰头内。由于此种胰岛素瘤很小，且胰头部位相对较厚，故术中不能触及的肿瘤多数位于胰头内。IOUS对这种肿瘤能够提供决定性的定位作用，据报道术中仅有33%的胰头部胰岛素瘤能被触及，但IOUS却能全部发现。如术中仔细探查以及应用IOUS仍未发现肿瘤，建议停止手术而不行盲切，进一步行牛化检查以明确诊断，或转上级医院诊治。重复72 h饥饿试验对进一步确诊是必须的。再次手术前，给予目前最有效的内科治疗使患者在短期内保持病情稳定，有足够时间行更深入的定位检查，如选择性的动脉钙刺激肝静脉取样试验。再次手术时，如仍未发现肿瘤，则根据试验结果切除相应区域，此为有针对性的手术，而非盲切。