胰岛素瘤怎么治疗

胰岛素瘤多数为单发，约占91.4%，少数为多发性，瘤体一般较小，直径在1～2.5cm者占82%左右，位于胰腺头部者17.7%，体部35%，尾部占36%，异位胰岛素瘤的发生率不足1%，

肉眼观察胰岛素瘤表面光滑，呈圆形或椭圆形，偶为不规则形，一般呈粉红色或暗红色，边界清楚，质略硬，肿瘤细胞含胰岛素，大约每克瘤组织含10～30IU，多者达100IU（正常胰腺组织每克含胰岛素1.7IU），镜下观察：瘤细胞呈多角形，细胞界限模糊，胞浆稀疏较透亮；细胞核圆形或椭圆形，大小一致，染色质均匀细致，核仁一般不易见到；瘤细胞成团排列，与毛细血管关系密切，呈小结节或岛状；瘤细胞亦可呈腺腔样排列，呈菊形团状，腺腔内有时可见红染分泌物，细胞多为柱状，核在基底部；瘤细胞还可呈片状分布，瘤细胞在电镜下可见其分泌颗粒具有B颗粒特征，胰岛素瘤可为良性或恶性，单纯从细胞形态上有时难以确认，最可靠的指标是有无转移，

胰岛素瘤引起的临床症状与血中胰岛素的水平升高有关，但更重要的是胰岛素的分泌缺乏正常的生理反馈调节，而不单纯是胰岛素分泌过多，在生理条件下，正常的血糖浓度是由胰岛素和胰高血糖素调节维持的，血糖浓度下降时，胰高血糖素分泌增加，胰岛素的分泌则受到抑制，当血糖降至1.94mmol/L，胰岛素分泌几乎完全停止，但在胰岛素瘤病人，这种正常的生理反馈机制全部丧失，瘤细胞仍持续地分泌胰岛素，因而发生低血糖，人体脑细胞的代谢活动几乎只能用葡萄糖而不能利用糖原供给热量，故当血糖下降时，就首先影响脑细胞代谢，而出现中枢神经系统症状，如嗜睡，神志恍惚，甚至昏迷等，

胰岛素瘤根据典型的Whipple三联症诊断多无困难，即：①自发性周期性发作低血糖症状，昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作者；②发作时血糖低于2.78mmol/L；③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失，但是，有些病人的症状并不典型，可做血糖测定，胰岛素测定，甲磺丁脲（D860）激发试验，胰高血糖素实验，L-亮氨酸试验，钙剂激发试验，血清C-肽测定等都对胰岛素瘤的诊断有帮助，并有助于排除其他低血糖的原因，

由于胰岛素瘤瘤体较小，位置不恒定，可做B超，电子计算机断层扫描（CT），核磁共振（MRI），腹腔动脉造影，选择性门静脉系统分段取血（SPVS），选择性动脉注射美蓝等定位诊断技术的检查，可正确判断肿瘤的位置，

胰岛素瘤的诊断一经明确均应及早手术治疗切除肿瘤因为长期共存反复发作低血糖昏迷可使脑组织尤其是大脑造成不可逆的损害

1.手术治疗

麻醉采用全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉切口选用左上腹旁正中切口或上腹部弧形切口青岛市立医院采用Mason切口据报道显露很好无论术前检查中是否已确定肿瘤部位术中均应仔细全面地探查整个胰腺了解肿瘤的部位大小数目深浅以及有无肝脏转移为此应作Kocher切口游离十二指肠和胰头部；切开胰体尾部上下缘腹膜游离胰体尾部；沿肠系膜上血管切开并分离腹膜后组织以探查胰腺钩突部；必要时还需探查有无异位胰腺术中B超结合手术探查可使探查更为准确手术方式应视肿瘤部位数目而定：

（1）单纯肿瘤切除术：对浅表体积小单发的良性胰岛素瘤行单纯肿瘤切除即可

（2）胰体尾部切除术：当肿瘤位于胰腺体尾部体积较大较深多发或良恶性难以鉴别者可行胰体尾部切除术

（3）胰头部的良性胰岛素瘤可采用楔形切除法但切缘应距肿瘤0.5～1cm术中应避免损伤胰管一旦损伤胰管应行胰腺空肠Roux-y吻合术；如果胰管与胆总管均被损伤则应行胰十二指肠切除术

（4）对于虽经全面仔细探查而仍找不到肿瘤者可行盲目胰体尾部切除术因为胰岛素瘤位于体尾部者占2/3以上近年来许多人则采用渐进式胰尾部切除术其方法为：由胰尾部开始分段切除每切一次均送冰冻切片检查及测血糖和血胰岛素含量如冰冻切片已证实为胰岛素瘤而血糖仍低血胰岛素含量不降就可能为多发性肿瘤应继续切除部分胰腺组织直至血糖水平升高血胰岛素含量下降方可停止手术对这种隐匿的胰岛素瘤一般不主张行全胰切除术

（5）如果病理检查证实为胰岛细胞增生往往需要切除80%以上的胰腺组织

（6）手术中注射事项：①术中强调无糖输液和随时监测血糖的变化②肿瘤组织全部切除后血糖可比未切除前升高2倍未见升高者需等待90分钟后才能认为肿瘤未完全切除③有时病理切片对良恶性胰岛素瘤也很难鉴别这时应仔细检查有无肝脏或胰周淋巴结转移若有转移即为恶性肿瘤

（7）术后处理：①术后5天内每日测定血糖和尿糖部分病人可出现术后高血糖且有尿糖可通过调节葡萄糖液的输入量和速度来控制少数病人需用胰岛素控制一般可在15～20天内下降②部分病人在肿瘤切除术后症状重新出现可能为多发性肿瘤术中有遗漏或术后肿瘤再生③术后常见并发症有胰瘘假性胰腺囊肿术后胰腺炎膈下感染等

2.非手术治疗

（1）对少数不能手术的病人可长期服用氯苯甲嗪（Diazoxide）以抑制胰岛素的分泌增加餐次多吃糖类也可缓解低血糖症状

（2）对于恶性肿瘤或已有肝转移者可采用二氧偶氮（NitrogenDioxide）或链脲霉素（Streptozotocin）该药对胰腺B细胞有选择性损害对转移性胰岛细胞癌也有一定疗效左旋门冬酰氨酶（L-asparaginase）链黑霉素（Streptonigrin）对恶性胰岛素瘤也有作用