老年人恶性心包积液

(一)重要原因

国外报道常见原因为急性心包炎(病毒非特异性)新生物(支气管乳腺或淋巴瘤转移)放射治疗及胸部创伤后在我国结核性心包炎曾是心包积液的最多见原因近年来较前少见与生活水平提高抗结核药物的广泛应用及普及卡介苗预防接种使结核感染发病率相对下降有关肿瘤性心包炎多为心包转移原发灶以支气管肺癌纵隔肿瘤多见结缔组织病所致的心包炎中多数由系统性红斑性狼疮引起化脓性心包炎多数为金黄色葡萄状球菌感染新近报道艾滋病成为心包积液的一个重要原因

(二)发病机制

正常心包腔内液体量约30ml作为润滑剂以减少摩擦恶性肿瘤病人如心包内液体超过50ml即考虑恶性心包积液通常可分为2型：①周围型：是由于恶性肿瘤直接扩展或经淋巴或(和)血行转移形成肿瘤小结节可浸润侵犯心包或(和)心肌引起其淋巴和静脉通道受阻所致心包内液体滞留；②中心型：是由于纵隔淋巴结转移妨碍心肌和心包的引流淋巴通过心脏淋巴结和(或)其静脉血液回流而产生心包积液如心包为肿瘤浸润增厚的纤维化可形成缩窄性心包炎导致无心包积液的心包填塞症

（一）临床表现

恶性心包积液中约15%的病人发展成心包填塞症约70%可在生前不增加心脏方面的症状心包积液的症状主要由心排出量下降和静脉系统充血所致;症状的轻重又与起病的急缓有密切关系急性者心包积液量较少(250ml)时即可出现较重的症状;而慢性者即使心包积液量较大(1000ml)其症状仍可较轻常见的临床表现(表1)

（二）放射性治疗后的表现

根据病史体检和实验室检查诊断，恶性心包积液首先应为恶性肿瘤病人伴有心包积液，并在积液中找到肿瘤细胞，血性心包积液常易于找到肿瘤细胞，但应重视假阴性的存在，有时有些病例较难获得细胞学诊断，尤其是淋巴瘤和白血病病人，另有些曾接受纵隔放疗的淋巴瘤病人可呈现晚期渗漏性缩窄性心包炎。据Applefeld等(1981)报道霍奇金淋巴瘤经上部斗篷式放疗后31%的病人出现与放疗有关的心包积液;再如肺癌经纵隔放射治疗的病人出现血性，但细胞学检查阴性的心包积液为转移灶还是放疗引起的，鉴别常较困难，须认真，鉴别和治疗后追踪观察放射性心包炎常发生在心脏承受放疗总量35～40Gy后，急性放射性心包炎常为自限性并能好转而不留缩窄;慢性放射性心包炎可导致心包缩窄或心包填塞症。

心包穿刺与心包积液检查：有些情况需要确定心包积液的性质在抗癌放射治疗中需决定为心包肿瘤病变引起积液还是放射治疗后现象在原发肿瘤未确定性质时积液细胞学检查很重要在细菌性感染时需检查是否为渗出液并作细菌培养及药物敏感试验有的情况不一定需要分析心包液体不应考虑心包穿刺诊断性心包穿刺意义不大如非特异性心包炎有小量积液时心包穿刺常是为解除心包填塞或排空脓性积液

1.一般检查

(1)胸部X线检查：对诊断帮助很大常可见心影纵隔或肺门异常并提示或证实恶性心包积液的存在但积液250ml时胸片常难于发现异常有时也可见转移肿瘤小结节形成不规则结节状心影外廓;积液量≥300ml时心影呈普遍性尤其向两侧增大腔静脉明显心膈角呈锐角;大量积液时其心影呈烧瓶状或梨形短期内胸片复查如发现心影增大且无肺部充血征则心包积液的诊断可以肯定如病情允许胸部透视或记波摄影若有心包积液可见心脏搏动减弱或缺如征象心血管造影术可明确显示心影外围有无异常增厚及其程度对可疑癌性缩窄性心包积液具有诊断价值CT或MRI检查均为最灵敏检查不仅可发现其他检查难于明确的心包积液还可发现转移灶部位 (2)心电图：恶性心包积液或癌性心包炎的心电图可显示心动过速期前收缩以及心电交替心电交替可在2/3癌性心包炎并大量心包积液的病人中发生为预后不良的征象交替脉常发生于心肌损伤而罕见于有交替心电的心包填塞症当大量心包积液抽出小量即使是50ml心包液体时心电交替即可消失 (3)超声波检查：超声心动描记术为最简便最有价值的检查方法二尖瓣前叶活动不正常可为诊断心脏压塞症的依据罕见假阳性;如不是心包积液则可能为肿瘤浸润包裹心脏所致二维超声显示：①心包壁层及心外膜层增厚(3mm)回声明显增强;②两层间有较低或强弱不等的回声有这两点即可明确心包积液的存在

2.特殊性检查

诊断性心包穿刺术恶性心包积液常为渗出性或血性血性心包积液送检细胞阳性率较高尤其肺癌病人可达80%～90%但阴性并不能排除恶性心包积液心包内注入二氧化碳有利于X线检查时发现心包内肿瘤较其他对比剂如空气氧或造影剂(可使积液增多和发生心包粘连)更安全但心包穿刺术的危险性不容忽视可并发冠状动脉心房心室或内乳动脉的穿刺针损伤而造成心包积血室性心动过速室颤虚脱气胸和(或)胸腔感染甚至张力性气胸但危险性与积液量及穿刺点定位准确性密切相关 穿刺点通常选在剑突与左肋缘间针尖向左肩方向针尖斜面向上或选左第五肋间锁骨中线外心尖浊音界内2cm以避开胸膜针尖向第4胸椎针尖斜面向胸骨中线由二维超声导向穿刺则更为安全穿刺针可接胸前导联并心电监护及抽液前由穿刺针管内送入尼龙管或选用带聚四氟乙烯鞘的穿刺针退出穿刺针后抽液以免针尖损伤心脏这些措施可减少甚至避免穿刺引起的猝死和并发症的发生