食管平滑肌瘤的诊断和治疗

【摘要】根据对食管平滑肌瘤的各项指标的测量，正确判断病症并总结出食管平滑肌瘤的治疗方案是本研究的主要目的，本研究根据临床资料及各种检查判定手术中应该注意的各类事项，从中吸取经验总结出更有效的治疗方案。分析历年的手术情况表明，该病的首发症状是进食困难，所以治疗方案以经胸平滑肌瘤摘除术为首选，但是治疗的具体方案但治疗方法还有待商榷。

【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）07-0081-01食管平滑肌瘤的诊断及手术治疗是有一定特点的,尤其是随胸腔镜及内窥镜技术的发展,他的治疗方案越来越多，因此把握治疗的精髓是非常重要的，合理的治疗方案才能保证人类的健康，目前结合食管平滑肌瘤患者的诊断和治疗报告，总结新的治疗手段并找到新技术，从而攻克这道难关。

目前我院1993年至2002年期间，共诊治食管平滑肌瘤患者52例。其中男性29例，女23例，男女之比为1:3，平均年龄48岁。28例患者以进食困难为首发症状；7例患者表现为胸背部隐痛、上腹部不适、嗳气反酸；有8例患者无明显的临床症状。全组平均病程为36个月。

食管钡餐检查是本病的主要诊断方法,结合临床表现,往往可以一次造影确诊。腔内充盈缺损是食管平滑肌瘤的主要表现，充盈缺损形状与肿瘤位置和观察角度有关,同时钡餐造影所见取决于肿瘤的大小、形态和生长方式,充盈缺损上下端与正常食管交界角随肿瘤突人管腔多少而呈锐角或轻度钝角。

主要表现：1）腔内充盈缺损，表现为光滑的半月形充盈缺损影，黏膜和轮廓完整，边缘清楚锐利，在透视下可见肿瘤活动，肿瘤的上缘正常蠕动波中断。2）黏膜改变，肿瘤表面黏膜无破坏，但可见涂抹征、环形征。但食管平滑肌瘤钡餐检查表现均为间接征象。单纯应用该技术存在局限性，与食管周病变压迫难以鉴别，故诊断正确率偏低，需结合其他检查方能明确。腔外生长型的平滑肌瘤在X线钡餐造影时显示局部肿瘤轻度向管腔内突，充盈缺损不明显,蠕动波通过时减弱两侧管壁不对称,局部管壁略僵硬,但食管粘膜皱璧规整；主要向纵隔生长的肿瘤。

在食管平滑肌瘤的诊断中，CT是食管钡餐造影的重要补充手段,尤其对非典型食管平滑肌瘤病例的诊断和鉴别诊断具有重要价值。食管平滑肌瘤的CT表现为向腔内凸出或向腔外凸出的圆形或半圆形软组织肿块,软组织肿块周围界线清楚,表面光滑,位于食管壁内,并显示出邻近正常食管壁不增厚,与周围心包和大血管界线清楚。TC检查对食管平滑肌瘤的诊断有一定优点:通过TC测定衰变系数,可以证实其组织类型;CT由于具有极好的密度分辨率和横断像,能显示局部软组织影密度及边缘形态,可以比食管造影更好显示病变与周围结构的关系，对区别食管本身病变还是周围病变的外压性改变具有较大的价值。

镜下可见肿瘤均不同程度地突向食管腔内,呈圆形或半圆形,表面粘膜完整光滑,皱璧消失,呈淡红色半透明,肌瘤边缘隐约可见,吞咽活动时,可见肿物在膜下轻度活动,不固定,不造成管腔狭窄。随着CT影像技术的逐渐成熟，CT具有极好的密度分辨率和横断像，能够显示局部软组织影密度及边缘形态，并比食管造影更好地显示病变与周围结构的关系，对于区别食管本身病变还是周围病变的外压性改变有较大价值。食管平滑肌瘤CT影像表现为突入腔内的半圆形或乳头状肿块影，呈局部均质的软组织肿块，CT值约为30-57Hu，表面多光整，邻近之食管显示正常。对任何有症状和食管平滑肌瘤X线表现的病例,必须做食管镜检查。检查准确率可达90%以上,并可了解肿瘤的部位、大小、数目及形状等

严格来讲，依靠临床症状、食管X线钡餐、内镜等，实际得到的诊断应是食管粘膜下肿瘤。由于食管粘膜下肿瘤绝大部分是平滑肌瘤，故临床上直接诊断食管平滑肌瘤虽并不完全准确但亦是可以的。B超也能发现某些食管平滑肌瘤。近年来食管镜内超,声在食管平滑肌瘤诊断方面的应用逐渐增多。有人用经食管超声检查诊断食管平滑肌瘤,可提供肿瘤的部位、大小、形态,特别是肿瘤内部回声及相邻组织关系等信息,易与食管恶性病变及外压性病变鉴别。

手术入路一般根据肿瘤的大小、病变所在部位及是否易于暴露、胃是否受累及与周围组织的关系来定。因食管平滑肌瘤多为单发、壁内生长的肿瘤，包膜完整，肿瘤和附近肌层关系疏松，采取食管外钝性剥离即可达到治疗目的。对位于食管胃贵门处的平滑肌瘤摘除后均应采取预防术后返流的抗返流措施食管平滑肌瘤摘除术的要点之一是防止食管粘膜破裂及保护食管血液供应,术中应注意保护食管粘膜,食管的游离有助于肿瘤剥离,但当食管游离超过IOcm以上时,则应注意保护食管血供，应尽可能仅游离肿瘤所在侧食管壁,但有文献报告食管游离IOmc以上仍恢复良好的。

随着内窥镜技术的发展,上消化道内窥镜被越来越多地用于食管平滑肌瘤的治疗,它具有创伤小、痛苦轻、恢复快的特点。食管平滑肌瘤可分起源于粘膜肌层和固有肌层二种,有报道认为来源于粘膜肌层，2cm以下的食管平滑肌瘤可采用息肉切除术那样的电切法,该手术危险性小，操作简单，并发症少，术后远期效果好，目前该术式仍为国内食管平滑肌瘤主要治疗方式。类似的观点也认为来源于粘膜肌层或固有肌层浅层的平滑肌瘤,常向腔内突出明显,用通常的息肉切除法可切,而来源于固有肌层的平滑肌瘤常需切开肌瘤被覆的粘膜,使肌瘤露出,然后再予切除,一般3mc以上的平滑肌瘤操作困难。

以往黏膜下良性肿瘤通常被视为内镜切除术的禁忌症，其主要原因是单纯内镜观察无法判断肿瘤的侵犯深度，切除后有发生穿孔的可能。但是随着内镜技术的提高和器械的发展，加上EUS的引入，使得内镜下黏膜切除术成为可能，近年来采用内镜直视下高频电圈套切除术报道逐渐增多。龚均等提出起源于粘膜肌层、浅层固有肌层者适用于高频电切除治疗；但术前EUS检查对于经内镜高频电切除治疗可提供更大的安全保障。

平滑肌瘤为是最常见的食管良性肿瘤，只有有一定的症状产生才会引起患者的注意，该病的诊断治疗有他的特殊性，所以应该避免一系列误诊，从全方面考虑外科治疗，进一步完善手术的安全性，保证手术的畅通。