眼眶肿瘤诊断概述

眼眶肿瘤指的是位于眼眶与眼球之间间隙中的肿瘤。起源于眼眶内组织的肿瘤称眼眶原发性肿瘤，由眼眶邻近组织浸润蔓延入眶或由身体其他部位肿瘤转移而来的肿瘤称为继发性眼眶肿瘤。眼眶肿瘤也可以是全身肿瘤的一个组成部份，例如绿色瘤。

眼眶病学属于边缘学科，神经外科、影像学科、颌面外科、整形科、耳鼻喉科及神经眼科间互相渗透，促进了眼眶病学的发展。近十年来，由于医学先进诊疗手段不断涌现及临床医师对其认识不断加深，眼眶肿瘤的诊断和治疗已有较大进展。

一、眼眶肿瘤的诊断

眼眶肿瘤的诊断主要依靠详尽的病史、细致的体格检查，并根据临床印象，选择合适的影像学诊断方法。

（一）病史

1．年龄眼眶肿瘤有较强的年龄倾向，儿童时期出现的突眼，良性、恶性肿瘤约各占一半。成年人时期多为良性肿瘤。老年人多为恶性肿瘤。

2．性别性别倾向不显著。

3．单侧或双侧单侧发病多为肿瘤及炎症，全身病眼眶侵犯多见于双侧。

4．发生与发展、病程突然发病，起病速，几个小时内即有明显突眼并伴有疼痛、恶心、呕吐等急性眶压升高者多为外伤性出血、气肿或自发性出血、异常血管的栓塞。快速发生和发展，数日或数周内症状已较明显，多见于眶蜂窝织炎、栓塞性静脉炎、急性炎性假瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤的发生和发展均较缓慢，病程长。

5．疼痛、视力减退和复视多见于炎症、出血及恶性肿瘤。

6．突眼及并发症突眼伴有明显、迅速发展的结膜水肿，多为恶性，突眼伴有鼻塞，或鼻涕带血，应考虑鼻窦、鼻咽部肿物侵犯眼眶。突眼伴全身其它系统症状，多属恶性肿瘤或转移癌。

（二）眼部和全身检查

1．眼球突出程度、方向和状态正常突眼度10～21mm，平均12～14mm。两眼差值大于2mm可作为单侧眼球突出的诊断。眼球总是向病变相反的方向移位。体位性眼球突出，应考虑眶血管畸形或静脉为主体的血管瘤。

2．视力和视野恶性肿瘤和急性炎症常引起视力减退。视神经肿瘤和眶内较大肿瘤也常引起视野中央盲点或不规则视野收缩。

3．眶区扪诊眶前部肿瘤可扪及肿块，应注意其位置、大小、硬度、边界、表面情况，以及有否压痛、搏动、波动、有否粘连等。

4．眶内压测量用眼眶压力计测量或指测法，估计球后阻力。眶内占位性病变眶内压升高，眼球后退阻力增大。

5．眼睑及结膜高度突眼，发展迅速的眼眶肿瘤常伴眼睑、结膜水肿，假瘤可发生反复性眼睑、结膜充血水肿。眼睑或结膜血管瘤、神经纤维瘤常伴有眶内同样病变。Graves病常表现上睑退缩及迟落。泪腺肿瘤、淋巴瘤和浆细胞瘤结膜下可见肿物。

6．眼底眶内肿瘤压迫眼球后极部，或起源于视神经及其鞘膜的肿瘤，眼底往往出现视乳头水肿、充血、萎缩、后极部网膜水肿或压迫条纹。

7．眼球运动炎症、恶性肿瘤压迫或浸润眼外肌及运动神经，早期出现眼球运动障碍。良性肿瘤由于机械阻碍，晚期引起眼球转动不足。

8．全身状况重点检查耳鼻喉科、神经科、及内分泌系统。儿童还要特别注意血液和网状内皮系统。

（三）影像学检查

1．超声探查Baum等人在1963年将超声应用于眶内疾病的诊断。超声有多种类型，应用于眼科领域的有A型、B型、彩色多普勒超声。眼眶各种疾病是超声探查的适应症。B型及彩色多普勒超声均可发现占位性病变。根据其位置、范围、形状、边界、内回声、声衰减及可压迫性，可做出定位和定性诊断[1]。超声波对眼眶肿瘤的探查主要解决四个问题：发现肿瘤，定性诊断，定位诊断和确定肿瘤与眶内重要结构，特别是与视神经的关系[2]。眶腔以内，大部份被脂肪体填充，眶肿瘤与脂肪体比较，前者表现为弱回声或无回声区，后者为强回声。因而超声探查对眶肿瘤的揭示率很高，可达88%～98%[2]。超声探查应列为眶肿瘤最基本、最常规的检查方法。由于高频超声波穿透力的限制，眶尖部及眶周围结构的肿瘤难被发现[3]。超声辨认肿瘤的位置主要根据声束投射方向，因而不够精密；又因其穿透力有限，10MHZ的探头不能显示眶尖、眶骨及眶周结构，因而鉴定病变的性质和确定空间位置较CT和MRI差[4]。

2．电子计算机体层摄影（CT）CT是利用X线作能源，计算机辅助而形成的体层显像技术。CT成像不受深度限制，故组织、骨骼和气体均可显示，且成像清晰，被誉为活体解剖技术。CT介入眼科领域之后，已使眼病诊断，特别是眼眶病和神经眼科病的诊断有了突破性进展[5]。CT是用于诊断眼眶和颅内肿物的很好方法。在眼部，CT扫描以横断面扫描为主，结合冠状面扫描及矢状面重建图像，能理想地显示肌肉、血管、神经等正常结构。眶内肿瘤与周围脂肪组织对比明显，CT值差异较大，因而直径0.5cm以上的肿瘤均可被发现[6]。CT由于它是以X线为成像能量，穿透力强，可显示眶内软组织和硬组织，也可显示周围结构，因而可精确地显示病变的位置、形态、边界、眶尖及眶周情况，从而估计肿瘤的性质和原发部位[7]。但CT不易显示病灶的内部详情，只能分辨均质或不均质，因而对组织学的诊断能力较低[8]。

3．磁共振成像（MRI）MRI是以射频脉冲为能量，激发人体中含有奇数核子的原子核，释放脉冲信号形成层面像的一种新的成像技术。MRI是80年代初应用于临床的影像新技术，眼眶病的MRI报道最早见于1984年[9]。因其成像参数多，软组织结构分辨力强，在许多方面优于超声探查和CT扫描以及其它显像技术。MRI对眼眶肿瘤的显示率，宋国祥等报告为100%[10]。随着仪器设备的普及，值得在眼科领域推广[11]。眼眶肿瘤的MRI像，较超声和CT清晰。一般情况在T1WI，肿瘤为低信号区，脂肪为高信号，T2WI肿瘤信号增强，接近、等于或高于脂肪信号。也有例外，如含脂肪的肿瘤（皮样囊肿），T1WI为高信号，而在T2WI肿瘤信号反而降低。黑色素瘤因T1和T2均短，故T1WI为较强信号，稍低于脂肪，T2WI明显低于脂肪。含液肿瘤（粘液囊肿或实性肿瘤的液化区）T1WI像呈低信号，明显低于脂肪，而T2WI明显高于脂肪。钙化性肿瘤（骨瘤，脑膜瘤和骨化纤维瘤）在T1WI和T2WI均为低信号。陈旧性血肿均为高信号。炎性假瘤T1WI为中等低信号，T2WI信号增强，甚至高于脂肪。Graves病能清晰地显示眼外肌肿大。颈动脉-海绵窦瘘利用MRI可以作出明确诊断，T1WI和T2WI均为无信号区。MRI作为一种新的现代检查技术，有很多优点，但也存在不足[12，13]：①对骨性组织显影欠佳，对钙化及骨骼系统病灶不及X线及CT；②扫描时间长；③体内有金属磁性异物者禁用；④检查费用较高。

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