溫病條辨神昏的探討

《溫病條辨》神昏的探討

“五一”臨近消協提醒隨團旅遊牢記“四不”

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湖北中醫學院學報 1999年第1期第0卷 學術探討

神昏指昏迷、譫妄、昏蒙等神志異常的表現，是溫病常見的急危重症之一。清代溫病學家吳鞠通的《溫病條辨》(以下簡稱《條辨》)中，關於神昏的論述甚詳，至今不失為辨治的規范，對指導臨床有一定的價值，茲略要探討如下。

1論述成因，主次分明

神昏是如何產生的?《條辨》上焦篇第16條清宮湯方論中說：“火能令人昏，水能令人清，神昏譫語，水不足而火有餘，又有穢濁也。”上焦篇第53條又說：“熱多神狂，譫語煩渴。”明確指出溫病神昏的成因主要是火，也與穢濁和水不足有關。

火即火邪，亦稱溫邪。溫病任何時候出現神昏都離不開溫邪，正如葉天士所說：“吸入溫邪，鼻通肺絡，逆傳心包絡中，震動君主，神明欲迷。”溫邪具升散之性，易內陷而犯營血，或與痰濁內阻心竅，擾亂心神，導致神昏。

“穢濁”在《條辨》中有兩種含義，上焦篇第18條自注中說：“溫毒者，穢濁也。”此處穢濁實指熱毒，與火邪相似。另外，在紫雪丹方論中說：“諸香化穢濁”，此處穢濁則是指濕濁。濕濁與熱相合致神昏，書中有多處論述。如“濕溫邪入心包，神昏肢逆”，“濕溫邪入未清，裏虛內陷，神識如蒙”，“吸收穢濁，三焦分布，……神識昏迷”，“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻”等，即是。

“水不足”即指陰虛，主要是心、肝、腎之陰虛。上焦篇第17條自注說：“日久邪殺陰虧而厥者，從育陰潛陽法”，又說：“溫熱之厥，手厥陰也”，這裏的昏厥是由邪熱傷陰所致。神昏不僅由陰虛引起，《條辨》亦介紹了心氣或元氣虛致神昏的情況。如下焦篇第2條談到溫病誤表，使心氣、心液傷而神昏；下焦篇第39條論及元氣傷也可致神昏等。此外，下焦篇第21條、第30條所言蓄血證，也有神志忽亂，為瘀熱互結所致。

2闡發病機，扼要簡明

心藏神，主神明思維，而心包為心之宮城，能代心受邪。吳氏介紹神昏，全書有30多處，病位無一例外地涉及到手厥陰心包。由於病邪的性質不同，侵犯的途徑有異。邪犯心包有邪熱直接傳入(內陷)，有陽明腑實，有濕熱鬱蒸，有瘀熱互結，有濁熱間接影響心包等。吳氏論述直接侵犯心包者，多用“熱邪內陷”、“內閉”(包括逆傳)。如上焦篇第16條自注說：“手經逆傳，世罕知之，手太陽病不解，本有必傳手厥心包”，上焦篇第21條：“溫毒內陷心包”，上焦篇第31條：手厥陰暑溫，“清神不了了”、“時時譫語”，要“謹防內閉”，中焦篇第41條：暑溫邪氣久留“神識不清”，是“熱閉內竅”。直接侵犯心包者，主要是邪熱或痰熱阻塞心竅，神志失常，往往神昏重，預後較差。間接侵襲心包，吳氏常用“上沖”、“上逆”、“內蒙”、“上擾”等字眼。如上焦篇第17條自注說：“邪搏質與部位，陽明，陽明太實，上沖心包，神迷肢厥”，上焦篇第43條自注說：“濕隨辛溫發表之藥，蒸騰上逆，內蒙心竅則神昏”，下焦篇第7條自注說：“少陰之液無以上供”，故“神昏欲眠”。少陰之液不足，則心火亢，亦會擾亂心神。另外，蓄血證出現神昏，吳氏雖未言明其理，依證方測之，屬瘀熱循沖任上擾心包所致。間接侵犯心包實為燥結、濕熱、瘀熱、虛損影響或幹擾了心包主神明的功能，一般神昏的時間短暫，或較輕，預後較好。

3辨證施治，先標後本

吳氏治療溫病神昏，首先是開竅，以治其標，多用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹，三者常稱“三寶”。它們都有清心涼營、化濁解毒、透絡開竅的作用。無論何種成因所致的神昏，都可選擇使用。其中使用頻率最高的是牛黃丸，其次是紫雪丹。牛黃丸總共用了11次(一般方劑才用1～2次)，紫雪丹也用了9次，大概是治溫病，“安宮牛黃丸最涼，紫雪次之，至寶又次之”的緣故。

開竅以後吳氏多根據具體成因，對證治本。如有心包熱盛用清宮湯，“清膻中之熱”；如營血分有熱用清營湯“清營分之熱而保津液”；如譫語因結糞而然，用小承氣或調胃承氣，輕泄陽明之實，使腑氣通，津液存，濁熱下泄，神明自然清寧；神昏“不大便七、八日以外”，又有“胸腹滿堅，甚則拒按”，陽明腑實明顯，用大承氣湯泄熱通腑，熱泄則閉開；邪熱內陷心包，又有腑實上擾，則用牛黃承氣湯清心開竅，攻下腑實；如神昏由濕熱所致，吳氏依病勢采用辛通苦降，或淡滲利尿，或清化濕濁。裏虛濕熱內陷，用人參瀉心湯加白芍，以辛通之幹薑、枳實化濕，以苦降之黃連泄熱；下焦濕熱，上蒙心包，先用牛黃丸宣竅清熱而護神明，再服茯苓皮湯淡滲分消濕濁；濕鬱腸道，傳導失常，用宣清導濁湯，使鬱結之濕邪從大便而去。如瘀熱互結，吳氏認為應以“逐血分瘀熱為急務”，視其閉結的程度和瘀熱之輕重，或用桃仁承氣湯，或用抵當湯，或用加減桃仁承氣湯。如陰津被劫，心失所養的神昏，往往補益肝腎，用複脈湯加減。兼心火偏旺者，用連梅湯；兼元氣受傷，用三才湯，以補陰津為主，佐補元氣。

綜上所述，《溫病條辨》中關於神昏的論述，條分縷析，系統全面，如能掌握，自可事半功倍。

作者簡介：伍定邦，男，1943年生，副教授。

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