项痹病诊疗规范11

一、诊断 中医诊断：项痹 西医诊断：颈椎病（神经根型） （一）疾病诊断 参照 1995 年出台的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》进行诊断。 ①临床症状：颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。 ②临床体征：颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压 痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压 头试验阳性。 ③CT 或 MRI 检查：椎体后赘生物及神经根管变窄或左右横突孔大小不对称， 一侧相对狭窄或椎管变窄。 凡符合以上 3 条标准而无手术指征均为治疗对象。 （二）证候诊断 1、风寒痹阻证：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵 硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 2、血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗， 脉弦。 3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌质红，苔厚腻， 脉弦滑。 4、肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。 舌红少苔，脉弦。 5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。 舌淡苔少，脉细弱。 二、治疗方法 （一）推拿：以松解类手法为主，并配合整复类手法 松解类手法操作如下： 1、基本手法：头颈部-指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法 等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部及肩臂部的肌肉，时间可持续 10-15

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分钟。 2、整复类手法：定点旋转扳法

（二）针灸治疗

选穴：以夹脊穴、肩井、后溪、风池为主，根据证型酌选以下穴位①血瘀气 滞型加膈俞；②痰湿阻络型加丰隆、足三里；③风寒痹阻型加大椎；④肝肾不足 型加太溪、太冲。⑤气血亏虚型加脾俞、气海、足三里。 手法：常规消毒，进针得气后， ，根据证型施行补泻手法，留针 30 分钟；同 时，辅以周林频谱仪照射。每日 1 次，10 次为一疗程。 （三）牵引：采用坐式电动牵引，牵引力一般按体重的 15～20%给予，从低重 量开始，根据病人的适应情况可以适当加减。 ， 总定时一般为 15～20 分钟，其中持续牵引 10～15 分钟，间隙牵引 5 分钟。 在间歇牵引中，牵引 20 秒，间歇 10 秒。 （四）理疗：采用 FK998-A 型电脑中频电疗仪，治疗一次 20min，每日一次， 10 次为一疗程。完后继续下一疗程。 （五）辨证选择口服中药 ①证型：风寒痹阻型 治则：祛风散寒，祛湿通络。 方药：羌活胜湿汤加减。 ②证型：血瘀气滞型 治则：行气活血，通络止痛。 方药：桃红四物汤加减。 ③证型：痰湿阻络型 治则：祛湿化痰，通络止痛。 方药：半夏白术天麻汤加减。 ④证型：肝肾不足型 治则：补益肝肾，通络止痛。 方药：肾气丸加减。 ⑤证型：气血亏虚型 治则：益气温经，和血通络。

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方药：黄芪桂枝五物汤加减。 三、 其他方法 （一）灸法：直接灸、艾条灸等。 （二）其他外治法：刮痧、拔罐、针刀疗法、封闭疗法等。 （三）物理治疗：红外线照射 （四）其他疗法：根据病情需要，静滴脱水、止痛、活血化瘀、营养神经等药物 对症治疗。 四、疗效评价 评价标准： 临床治愈：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常。 显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工 作。 有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作 能力改善。 无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善。 五、治疗难点分析 经临床观察,中医辨证为“肝肾不足证”“血瘀气滞型”的经上述治疗临床 ， 疗效较为满意。 中医辨证为混合型的临床疗效欠佳,且病情缠绵难愈，易于复发， 阻断病情的发展是本病的治疗难点，我科采用分期、辨证治疗本病，取得了一定 的疗效，患者肢体麻木，也是我们今后要解决问题的难点所在,临床须进一步观察 总结病例,改进治疗方法,提高疗效. 六、解决措施 目前运用多种方法治疗项痹，比用单一方法治疗能更好的提高疗效。本病种 今后的主攻方向：进一步加强对项痹（神经根型颈椎病）分期时间的规范化、辨 证的规范化，特别是混合型的辨证；针灸推拿治疗上肢麻木，强调针灸、推拿的 补泻手法。

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鉴别诊断

1.神经根型 （1）肩周炎：肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。因 关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。颈椎病可引发肩部牵涉痛因 原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。有自 然病程，一般在 1 年左右能可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程 度的功能障碍。痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。 （2）腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌腱炎最常见），导致腕管内 压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。 腕管综合征体征在腕远端， 神 经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和 Tinel 征阴性。电生理 检查有明显区别。 （3）胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。是由先天性 畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。斜角肌 收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢） 时，可诱发或加重症状。X-ray 可发现颈肋、锁骨与第 1 肋骨间隙狭窄。锁骨下血管造影 有助于诊断。Andson 征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸， 检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。 （4）肌萎缩型侧索硬化症：进行性肌萎缩，从手向近端发展，最后可侵及舌肌和咽部。 与颈椎病不同的是： ①对称性发病； ②感觉正常， 感觉神经传导速度正常； ③无经根性疼痛。 （5）颈神经根肿瘤：进行性根性疼痛，典型阶段性损害体征，借 MRI 和脊髓造影鉴 别。 2.脊髓型 （1）颈椎骨折、脱位及结核、肿瘤所致脊髓压迫症。 （2）后纵韧带骨化症（OPLL）：当骨化厚度超过颈椎椎管（14～16mm）的 30% 时，即可出现脊髓压迫症状。 3.椎动脉型和交感神经型：脑源性、耳源性、眼源性、外伤性及神经官能性眩晕、冠 状动脉供血不足、锁骨下动脉缺血综合征。

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