如何诊断肺癌脑转移

脑转移性肿瘤实际上是最常见的颅内肿瘤，在数量上超过了原发性脑肿瘤。成人脑转移性肿瘤常见的原发部位依次是肺、乳腺、胃肠道、泌尿系统和皮肤。肺癌是最常见的颅内转移性肿瘤，肺癌病人脑转移的发生率为17％～57％，占颅内转移瘤的40％～70％。肺癌颅内转移以小细胞肺癌为最多，依次为未分化大细胞癌、腺癌，鳞癌。未分化癌约占59．9％，腺癌约占25．4％，鳞癌约占13．7％。小细胞肺癌在确诊时有约10％病人同时有脑转移，经治疗后生存2年以上的病人则脑转移发生率高达80％。

①肺组织血供和淋巴非常丰富，肺癌细胞一旦侵入临近小静脉、毛细血管或淋巴管形成瘤栓，极易经血液循环到达远处器官形成转移，以肺腺癌和小细胞肺癌最常见，鳞癌因易浸润性生长，相对较少发生远处转移。但其他部位癌都必须循静脉先进人肺循环，经过了肺部毛细血管网的过滤作用，大部分癌栓子都停留在肺部被溶解或生长。

②肺癌细胞经左心侵入大循环，分散至全身各部位，但由于脑的血供量大，约占全部血循环的1／6～1／4，所以脑部得到癌栓的机会较多，容易停留在三根主要脑动脉(大脑中、后、前动脉)的终末支，尤其是大脑中动脉的终末支，因此肺癌脑转移最常见的部位为额叶、顶叶、颞叶等处。幕上转移约占80％，而以灰白质交界处及灰质内好发。

③国外专家Nicolson认为肺组织中存在较多的由转移性糖蛋白组成的旁分泌因子，它刺激转移癌细胞生长，脱落后随血循环达脑部。由于肺血管与椎静脉之间常有吻合支，故更易转移至脑。

④肺为活动性器官，胸腔压力的改变、咳嗽等因素，均可促使癌细胞脱落进入血循环与发病有关。

肺癌脑转移的典型临床过程是多数病人首先出现原发癌瘤的症状，如咳嗽、咳血、胸痛等，间隔若干时间后出现神经系统症状。也有不少病人先出现神经系统症状或二者同时出现，少数病人仅表现为神经系统症状。确诊原发癌瘤与脑转移瘤之间的间隔期的长短与原发癌的病期、病理类型、病人的一般状况、治疗及治疗效果等有关，50％病例确诊原发肿瘤与脑转移瘤的间隔期少于1年。

60%以上脑转移瘤有症状和体征。大多数脑转移病人的临床表现与肿瘤的发生部位及占位效应有关，症状的出现常较隐蔽但进展很快，呈亚急性起病。慢性发病则以头痛、精神症状为主。约10％病人以突发的脑卒中样发作为首发症状，多为瘤内出血、肿瘤栓塞、肿瘤坏死、液化及囊变等使肿瘤体积迅速增加所致。常见的症状有头痛、呕吐、肢体乏力、精神异常、癫痫、视力改变、失语、共济失调等。

头痛为最常见的症状，且常为首发症状，约50％病人的早期症状为头痛。头痛可由肿瘤直接侵犯、压迫或颅内压增高引起。由于肿瘤体积超过了颅腔内容物的代偿能力、脑水肿等，导致颅内压增高。颅内压增高的典型症状是头痛、呕吐、视觉障碍三联征。

此外，病人往往有脑膜刺激征，表现为颈部疼痛。头痛的部位常与转移灶所在部位一致，局限性头痛有定位价值，但不可靠。早期颅内压尚在可代偿阶段时，可仅有头昏或轻微头痛，持续时间由几分钟至数小时，有夜间或清晨加重现象，可自发缓解。随着病情进展，头痛渐趋明显，呈持续性。头痛因蹲下、用力、说话、咳嗽、大便等加重。常伴恶心、呕吐。当颅高压进一步发展，将出现注意力不集中，精神恍惚，嗜睡，定向力障碍，可能出现局灶性症状，甚至发生去大脑强直。

精神障碍:约30%的脑转移病人伴有精神异常，多见于转移瘤累及额颞叶或伴有广泛脑水肿者。脑转移初期可能仅表现为头昏头晕，情感淡漠，记忆力减退，反应迟钝，情绪不稳，畏光，怕噪音吵闹，易激惹，警觉性减低，定向力缺失等。部分病人有焦虑不安、性格改变等。后期出现嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍。

10％脑转移瘤病人以癫痫为首发症状，可以是局限性癫痫、颞叶癫痫或全身性癫痫发作。癫痫发作尤多见于幕上结构转移瘤。应注意的是，肺癌病人出现的精神症状也可能由异位内分泌而引起。局灶性症状局灶性症状的表现取决于受累的颅内结构，其特征是逐渐的、进行性的神经功能丧失。局灶性症状常见于颅内压增高症状出现后，但有约25%病人局灶性症状先于颅内压增高症状之前出现，特别是额、顶叶转移瘤。约40％脑转移病人出现肌力减退，如一侧上肢握力稍差，下肢乏力等，这些症状轻微，易为病人或家属甚至临床医师忽视。偏瘫多出现于幕上脑转移的病人，也可由肿瘤邻近脑组织水肿所致，故应用肾上腺皮质激素后部分病例可迅速恢复。幕下转移瘤则以眼球震颤，共济失调等小脑病征多见。此外，还可有颅神经受累等症状。

根据病人原发肺癌肿瘤病史，临床症状和体征以及有关特殊检查如计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRl)等发现颅内占位性病灶，排除原发脑肿瘤和其他肿瘤，临床诊断肺癌脑转移可成立。脑转移多发生于治疗后一年内。有肺癌病史者，出现颅内压增高和域精神神经症状，首先应考虑颅内转移瘤。在肺癌诊治中应注意询问有否颅内转移临床症状并进行相应的神经系统检查。若有异常应进一步作CT或MRI检查。以往无肺癌或全身其他部位肿瘤史的中年以上病人，急性或亚急性发病，有颅内占位病变表现，病情进展较迅速者也应考虑脑转移瘤的可能，必要时应进一步作CT或MRI检查以协助诊断。

此外，对于部分被误诊为原发脑瘤而术后病理诊断为转移癌的病人，应进一步检查寻找原发病灶，特别是肺。脑转移的诊断主要依靠影像学。在CT普遍使用之后，脑转移的发现已大大提前。目前常用CT和MRI来确定脑转移瘤的大小、数目、部位及侵犯范围，并用于鉴别诊断、评估治疗的反应及并发症、脑转移可能出现的并发症、术前检查以及随诊等。

①CT检查是目前诊断脑转移瘤最常用手段之一。注射造影剂增强扫描可使病灶更加清晰，能清楚显示转移瘤的大小、部位及数目。

②MRI目前诊断脑转移的最佳检查手段，MRI与CT相比有更佳的软组织对比度以及可多平面多方位显示的优点，可更好地分辨颅内的解剖结构。所以MRI较CT更易于早期发现脑转移，早期转移灶在CT未出现异常时MRI即可显示。MRI可更好显示多发灶，很多CT扫描单发者，经MRI诊断为多发，且增强后常发现病灶更多，瘤体更大。特别是对幕下转移瘤，MRI较CCT更易作出诊断。

③其他检查，如立体定向穿刺活检虽为有创性的检查，但在CT引导下可准确地对肿瘤部位进行穿刺，获得病理学证据，排除原发颅内肿瘤，避免误诊误治。另外，如原发肿瘤已治愈多年，颅内孤立性病灶难以排除转移癌，或颅内占位性病灶诊断不明者，也可在经选择的条件下行手术探查确诊。放射性同位素检查等对于颅内肿瘤的诊断也有一定的参考价值。

(4)鉴别诊断，诊断肺癌脑转移瘤时应注意与原发性脑瘤，脑脓肿及脑血管病等鉴别，以免误诊为转移瘤。以神经系统症状为首发表现，影像学检查发现单发占位性病灶，需排除原发性脑瘤。有时需经立体定向穿刺活检或手术后病理检查或脑血管造影才能作出明确诊断。