原发性大肠恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤（malignant lymbpoma）是淋巴网状系统常见的恶性肿瘤。主要发生于淋巴系统、呼吸道和消化道的淋巴组织、脾、骨髓、胸腺等部位。一般首发于淋巴结，而首发于淋巴结以外任何器官或组织者则称为结外型恶性淋巴瘤。大肠恶性淋巴瘤包括原发在大肠的外型恶性淋巴瘤和其他部位的恶性淋巴瘤在病程中累及大肠的继发性病变。在淋巴结之外原发于大肠者称原发性大肠恶性淋巴瘤。区分大肠原发性恶性淋巴瘤与继发性恶性淋巴瘤有重要意义，两者在自然病程、病理改变、临床表现、诊断标准、治疗原则及预后等方面均有显著差异。原发性大肠恶性淋巴瘤起源于肠粘膜下的淋巴滤泡，早期病灶局限，诊断标准十分严格，临床不多见。后者为恶性淋巴瘤播散至肠道而形成的一种继发性病变，临床属于Ⅳ期，其发病率是大肠原发必淋巴瘤的10倍。

恶性淋巴瘤的确切致病因素尚不明了，可能与辐射、化学致癌剂及病毒等因素合作用有关。

诊断恶性淋巴瘤的病理组织学主要依据为两方面：①淋巴细胞（包括T、B两型）或组织细胞单一地或两种类型细胞同时异常地过度增生，主要表现为瘤细胞的不同程度的不分化；瘤细胞的相对单一性；核分裂的异常性；浸润性生长；②淋巴结或结外淋巴网状组织正常结构部分或全部破坏，其主要表现为：淋巴滤泡的消失；淋巴窦消失，小血管的异常，网状纤维正常分布型的破坏；瘤组织侵犯血管淋巴管。

㈡分类法：在HD分型方面已取得比较统一的分类法（表1）。而NHL的分类方面存在着不同的看法，尚未取得一致。

1.弥漫型：肠壁弥漫性增厚变硬，肠腔变窄，粘膜面积可见增厚似脑回状的皱褶，也可呈弥漫性强节状改变，表面出现浅表性糜烂。此型较多见。

2.息肉型：肿瘤呈息肉样突向肠腔，单发或多发。大的病灶表面粘膜可破溃呈一突入肠腔的莱花状肿瘤。

3.溃疡型：病变肠管增厚，可见大小不一，数目不等，边界不整的溃疡，也可伴有穿孔，此型较少见。

4.环形缩窄型：肿瘤浸润肠壁引起增厚、僵硬、肠腔变窄，临床易出现肠梗阻症状。

㈣临床分期：本病的临床分期多采用Ann Arbor会议分期法如下：

Ⅰ期：单组淋巴结受累(Ⅰ)或单个淋巴结外器官或部分受累(ⅠE)。

Ⅱ期：在膈肌同侧有两个或两个以上淋巴结区受累（Ⅱ）或在膈肌同一侧有单个淋巴结外器官受累，加上同侧淋巴结受累（ⅡE），如果受累淋巴结是邻近淋巴结为Ⅱ1E，受累淋巴结不是邻近淋巴结为Ⅱ3E。

Ⅲ期：在膈肌的两侧有淋巴结区受累（Ⅲ），如伴随有淋巴结外器官或部位受累为ⅢE，如或合并有脾脏受累为ⅢS或二者均有受累为ⅢE+S。

Ⅳ期：淋巴结外的1个或多个器官和组织广泛受累，伴或不伴淋巴受累。

在具体应用于大肠NHL中，ⅠE期：指肠道单一的结外病变（肠腔可有多个病灶）；ⅡE期：指肠道局限的单一结外病变和最近一站的引流区淋巴结受累；ⅢE期：单一原发的肠道淋巴瘤，有局部广泛的播散和引流区淋巴受累；ⅣE期：指一个以上的结外病变或浅表淋巴结受累。有学者提出将肠道以及淋巴结以外其他器官的累及视为播散性淋巴瘤。另外，在进行临床分期时，还应依据恶性淋巴瘤有无全身症状分为A、B两组。A组除局部病损外任何全身症状。B组具有下列一个以上症状：①首次就诊前6个月内原因不明的体重减轻10%或以上；②原因不明的发热38℃以上；③盗汗。

本病的临床表现与大肠癌相似，无特异性。位于直肠的恶性淋巴瘤主要表现为大便带血、肛门下坠感、大便习惯改变、大便次数增多及里急后重。直肠下段的肿瘤肛诊常可触及肠腔内或腔外的质韧新生物。位于结肠的恶性淋巴瘤则常以腹痛、便血、腹部肿块、大便习惯的改变或发热而就诊。腹痛多呈阵发性，大使习惯的改变多表现为次数增多，有时病例可伴有发热症状，临床抗感染治疗效果差，偶尔可仅以原因不明的发热症状而就诊者，可为持续性低热或反复发作的高热。晚期部分病例可并发肠套叠、肠梗阻以及其他脏器受累的相应症状与体征，也可伴发腹水和恶液质。临床上也有以消化道大出血或肿瘤穿孔并急性腹膜炎而就诊的报道。此型多见于溃疡型淋巴瘤的病例。一般报告，从首发症状到确诊的时间为1～6个月，但也有误诊达30年之久的报道。

㈠影像学检查：钡灌肠检查是诊断本病的重要方法之一。25%～70%的患者可发现异常，检查时可见肠管呈浸润型、蕈伞型、息肉型或溃疡型病变，肠腔狭窄、近端扩张、粘膜增粗强直，也可见到肠梗阻或肠叠的征象。弥漫型得X片显示病灶累及一长段肠管，肠管僵硬，粘膜往往完整，肠腔不狭窄，甚至部分肠腔出现脉瘤样扩张。息肉型早期肿瘤即突向肠腔，但粘膜无或轻微破坏，偶有分叶，肿瘤边缘比较光整。如肿物为腔内、外型，可见肿块呈哑铃状向腔内及腔外突出。这些特点常可提示为淋巴瘤。但缩窄型和溃疡型X线检查常误诊为癌。

手术前行B超、CT及MRI检查对估价病变的范围及周围组织、脏器和淋巴结受侵的程度且定价值，同时也可了解有无肝脏等远处脏器的受累。直肠内超声可确定直肠内肿瘤的病变范围（浸润深度）及周围侵犯情况。

㈡内镜检查：内镜检查是大肠恶性淋巴瘤的确诊手段之一，镜下病变累及的范围常较癌肿广泛。可以从数厘米到十几厘米，也可以呈跳跃性分布及多源性病灶存在类似于克隆病。从窥视形态上可分为四种类型：息肉型、浸润型、溃疡型、腔外肿块型。浸润型（弥漫型）者内镜下最具特征，肠粘膜皱褶肥在似脑回状，水肿伴透明，血管纹理减少并易出血，病变范围常累及相当长的一段肠管，这种颇具特征的形态改变易为内镜医师识别而诊断。对于息肉型及溃疡型病变，镜下与大肠癌鉴别有一定困难。肠外肿块型因向肠腔外生长，肿块可压迫肠腔使其狭窄，但粘膜面可正常，对于直肠部位的病变，也可使用乙状结肠镜或直肠镜检查，此法方便，易于操作。最后的定性诊断需通过咬取活组织病理检查。

㈢骨髓穿刺活检：对结节型与淋巴细胞分化不良的弥漫型淋淋巴瘤骨髓穿刺活动的诊断意义很大。最近，Sagar指出免疫组织化学技术对本病的的诊断众价值颇高。实验室检查可见程度不同的贫血、血沉加快、血清LDH与r—谷酰转肽酶活力增高。由于源于B淋巴细胞的原发性大肠恶性淋巴瘤多系NHL，也偶可见免疫球蛋白分泌异常，如属单株性分泌多为IgG或IgM的Fc节段，但以单株性IgM的Koppu或Lambda型最多见。

由于本病的发病率低，临床医师往往对其缺乏足够的认识，术前确诊率低，徐富星报告6例，仅1次由术前纤维结肠镜咬检确诊。但只要能对与肛肠疾病有关的症状与体征予以重视，合理的应用影像学检查即可对该病作出初步诊断，确诊需要内镜下吸取活组织行病理检查。有时，即使行活组织检查，术前也常误诊，对这类病例，需要行术中速冻病检或术后大体标本病检方能确诊。

本病主要应与大肠癌相鉴别，二者临床表现及病史相似，有时纤维结肠镜也不能将两者完全区分开来，确诊常需依赖活组织检查予以鉴别。另外大肠恶性淋巴瘤还应与溃疡性结肠炎、克隆病及结肠结核等炎症疾病相鉴别。内镜下病变都可呈跳跃分布及有溃疡形成，鉴别有一定困难，有时需结合临床症状及依靠病理活组织检查。

原发性大肠恶性淋巴瘤的治疗强调采用手术、放疗和化疗相结合的综合治疗。综合治疗方案的设计原则为：①术前诊断明确者，采用化疗→手术（进一步病变分期、根治性切除肿瘤或姑息性肿瘤切除、残余病灶银夹标记等）→术后化疗→放疗（或不用）→维持化疗。②术前无定性诊断者，则先根治性或姑息性切除肿瘤，以获得病理分类及确切的临床分期等资料，然后进行术后化疗→放疗→维持化疗。

㈠手术治疗：对恶性淋巴瘤手术治疗的原则为：①手术治疗并不像上皮源肿瘤那样占主导地位，故不必过分扩大手术廓清范围。②姑息性切除肿瘤对综合治疗的实施有绝对价值。减少肿瘤负荷有利于放、化疗作用的发挥，同时，对残留病灶行银夹标记有利于放疗计划的制定。③如术中确诊为恶性淋巴瘤，应常规行肝及可疑组织病理检查。

恶性淋巴瘤对周围组织的浸润较癌为轻，容易剥离，国外文献报告根治性切除率为87%。国内有人（1990）报道586例原发性胃肠恶性淋巴瘤根治性切除率为64%，帅明贞（1992）报告30例根治性切除率为66.6%。

㈡放疗：术后放疗可以消灭照射区域的亚临床病灶和残存瘤，是减少局部复发的重要措施。文献报告术后放疗组腹腔复发率为4.2%，非放疗组为60%。Shin报告手术加放疗年生存率为67%，而未加放疗者仅33%。目前一般采用全腹腔移动条法放疗剂量依据组织学类型决定，但由于腹腔脏器，尤其是小肠对放射剂量耐受性的限制，一般3000～5000Gy。对术中放银夹标记的部位可缩野追加适当课桌一的照射。术后放射治疗开始的时间，一般腚在短程化疗后（如Mopp1～2周期）进行。

㈢化疗：化疗是本病综合治疗的重要措施之一，目前多采用联合化疗方案。对术前已确诊为淋巴瘤的病例，一般应先行化疗然后再手术，这样，可增加手术切除的机会，并可使手术范围有所减少，减少医源性播散。对术前无组织学诊断者，则宜在术后2～4周（根据患者一般情况）进行化疗。