非霍奇金淋巴瘤

表4

本病可见于任何年龄，好发年龄40－60岁，以疼痛和肿块为主要表现，常发生病理性骨折。临床表现可归纳如下：

1、浅表淋巴结肿大或形成结节肿块：为最常见的首发临床表现，约占全部病例的60%～70%，尤以颈淋巴结肿大最为常见（49.3%），其次为腋窝、腹股沟淋巴结（各占12.9%12.7%）淋巴结。肿块大小不等，常不对称、质实有弹性，多无压痛。低度恶性淋巴瘤时淋巴结肿大多为分散无粘连，易活动的多个淋巴结而侵袭性或高度侵袭性淋巴瘤，进展迅速者，淋巴结往往融合成团，有时与基底及皮肤粘连，并可能有局部软组织浸润压迫、水肿的表现。

2、体内深部淋巴结肿块：可因其发生在不同的部位而引起相应的浸润、压迫梗阻或组织破坏而致的相应症状。例如纵隔、肺门淋巴结肿块可致胸闷、胸痛、呼吸困难、上腔静脉压迫综合征等临床表现腹腔内（肠系膜淋巴结、腹膜后淋巴结）肿块可致腹痛腹块肠梗阻输尿管梗阻肾盂积液等表现。

3、结外淋巴组织的增生和肿块：也可因不同部位而引起相应症状。初诊时单纯表现为结外病灶而无表浅淋巴结肿大者约占21.9%，结外病灶以咽环为最常见，表现为腭扁桃体肿大或咽部肿块。胃肠道黏膜下淋巴组织可受侵犯而引起腹痛、腹块胃肠道梗阻、出血、穿孔等表现。肝脏受淋巴瘤侵犯时可有肿大黄疸。结外淋巴瘤还可侵犯眼眶致眼球突出单侧或双侧乳腺肿块，并可侵犯骨髓致贫血骨痛骨质破坏甚至病理性骨折。颅内受侵犯时，可致头痛视力障碍等颅内压增高症状病变亦可压迫末梢神经致神经瘫痪，例如面神经瘫痪。也可以侵入椎管内，引起脊髓压迫症而致截瘫。有些类型的非霍奇金淋巴瘤特别是T细胞淋巴瘤易有皮肤的浸润结节或肿瘤。蕈样霉菌病及Sézary综合征是特殊类型的皮肤T细胞淋巴瘤还有一种类型的结外淋巴瘤，即鼻和鼻型NK/T细胞淋巴瘤，曾被称为“中线坏死性肉芽肿”、“血管中心性淋巴瘤”，临床上最常见的首发部位为鼻腔其次腭部、鼻咽和扁桃体。

4、全身症状：非霍奇金淋巴瘤也可有全身症状，包括一般消耗性症状如贫血消瘦、衰弱外，也可有特殊的“B”症状（同霍奇金淋巴瘤包括发热、盗汗及体重减轻）但一般来说，非霍奇金淋巴瘤的全身症状不及霍奇金淋巴瘤多见，且多见于疾病的较晚期。实际上在疾病晚期常见的发热、盗汗及体重下降，有时不易区分究竟是本病的临床表现，还是长期治疗（化疗放疗）的后果，或因晚期免疫功能受损而发生合并感染所致。

1.淋巴结肿大：[1] 为典型症状，其特点是肿大的淋巴结呈进行性、无痛性，质硬，多可推动，早期彼此不粘连，晚期则可融合，抗炎、抗结核治疗无效。浅表淋巴结以颈部为多见，其次为腋下及腹股沟。患者多先在颈部的触摸到肿大的淋巴结，开始为单一肿大，随时间增加则数目增加、肿大增加。

2.发热：发热类型不规则，多数患者在38-39℃之间，部分患者可呈持续高热，也可间歇低热，少数为周期热。

3.消瘦：多数患者有体重减轻的表现。

4.盗汗：夜间或入睡后出汗。

5.胃肠道症状：约15%-25%的非霍奇金氏淋巴瘤患者会出现在胃肠道症状，临床表现有食欲减退、腹痛、腹泻、腹胀、肠梗阻和出血等。多数病变侵犯小肠，其中半数以上为回肠，其次为胃，结肠很少受累。原发性小肠肿瘤以非霍奇金淋巴瘤最多见，以吸收不良综合征或脂肪泻为主要临床表现。

6.肝区疼痛：肝实质受侵可引起肝区疼痛，肝内弥漫浸润或肿大。

7.骨骼疼痛：部分患者表现有局部骨骼疼痛症状。

表5

单靠临床的判断很难作出明确的诊断。不少正常健康人也可在颈部或腹股沟部位触及某些淋巴结淋巴结的肿大亦可见于细菌结核或原虫的感染及某些病毒感染还需要与淋巴结转移癌鉴别具体鉴别如下：

1、慢性淋巴结炎：一般的慢性淋巴结炎多有感染灶。在急性期感染如足癣感染可致同侧腹股沟淋巴结肿大，或伴红肿、热痛等急性期表现或只有淋巴结肿大伴疼痛，急性期过后，淋巴结缩小，疼痛消失通常慢性淋巴结炎的淋巴结肿大较小，约0.5～1.0cm，质地较软、扁多活动而恶性淋巴瘤的淋巴结肿大具有较大丰满、质韧的特点必要时切除活检

2、急性化脓性扁桃体炎：除有不同程度的发热外，扁桃体多为双侧肿大红、肿、痛且其上附有脓苔扪之质地较软炎症控制后扁桃体可缩小。而恶性淋巴瘤侵及扁桃体可双侧也可单侧，也可不对称地肿大扪之质地较硬韧稍晚则累及周围组织，有可疑时可行扁桃体切除或活检行病理组织学检查。

3、淋巴结结核：为特殊性慢性淋巴结炎，肿大的淋巴结以颈部多见，多伴有肺结核，如果伴有结核性全身中毒症状，如低热盗汗、消瘦乏力等则与恶性淋巴瘤不易区别；淋巴结结核之淋巴结肿大，质较硬、表面不光滑质地不均匀或因干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，活动度差PPD试验呈阳性反应。

但要注意恶性淋巴瘤患者可以患有结核病可能是由于较长期抗肿瘤治疗机体免疫力下降从而罹患结核等疾患因此临床上应提高警惕凡病情发生改变时，应尽可能再次取得病理或细胞学证据以免误诊误治。

4、结节病：多见于青少年及中年人多侵及淋巴结，可以多处淋巴结肿大，常见于肺门淋巴结对称性肿大或有气管旁及锁骨上淋巴结受累淋巴结多在2cm直径以内，质地一般较硬，也可伴有长期低热结节病的确诊需取活检可找到上皮样结节，Kvein试验在结节病90%呈阳性反应，血管紧张素转换酶在结节病患者的淋巴结及血清中均升高。

5、组织细胞性坏死性淋巴结炎：该病在中国多见，多为青壮年临床表现为持续高热，但周围血白细胞数不高，用抗生素治疗无效酷似恶性网织细胞增生症组织细胞性坏死性淋巴结炎的淋巴结肿大,以颈部多见直径多在1～2cm。质中或较软。不同于恶性淋巴瘤的淋巴结确诊需行淋巴结活检本病经过数周后退热而愈

6、中央型肺癌侵犯纵隔、胸腺肿瘤 有时可与恶性淋巴瘤混淆，诊断有赖于肿块活检

7、霍奇金淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤的临床表现与霍奇金淋巴瘤十分相似实际上很难单从临床表现作出明确的鉴别诊断只有组织病理学检查才能将两者明确区别诊断但两者在临床上也存在一些不同的表现。

表7

NHL

1、治疗原则：NHL的治疗在很大程度上取决于分型，特别是内来源于B细胞的NHL。除高度恶性外大多对化、放疗敏感，缓解期较长治愈率也较高；而T细胞来源的NHL除低度恶性外，虽然对放化疗敏感，但较难长期控制，生存率已较低。

2、治疗方式：

1、局限的肿瘤：特别是原发于某些脏器的结外NHL，可先进行手术和（或）区域性放射治疗，以后根据情况加用化疗或生物治疗。对于多数Ⅰ、Ⅱ期B细胞淋巴瘤和Ⅰ期T细胞淋巴瘤这一模式均可取得较高的治愈率。

2、有播散的肿瘤：Ⅳ期B细胞淋巴瘤或有明显播散趋向的Ⅰ、Ⅱ期T细胞淋巴瘤先行化疗比较有利。在播散趋向得到一定控制后，再采取必要的手术或放疗，加强局部或区域性控制。

3、第1次治疗失败或治疗后复发的病人：应考虑采取强化治疗加骨髓或造血干细胞移植。这些病例只有强化治疗（高剂量化疗加全淋巴结照射）才有可能争取治愈的机会。

4、全身性低度恶性NHL病人：机体免疫和肿瘤处在相对脆弱的平衡状态，过分的治疗不但不能提高治愈率反会损伤机体的免疫功能。在这种情况下。

治疗有赖于病人年龄及是否存在淋巴瘤和白血病。在儿童，以化疗为主常使用LSA2-L2方案。但此方案只能治愈一半的患儿。非霍奇金淋巴瘤Ⅰ期及Ⅱ期对放疗比较敏感，但复发率高。由于非霍奇金淋巴瘤的蔓延途径不是沿淋巴区，因此“斗篷”和倒“Y”式大面积不规则照射的重要性远较霍奇金病为差，而且治疗剂量比霍奇金病要大。恶性度较低的Ⅰ～Ⅱ期非霍奇金淋巴瘤可单独使用放疗。化疗的疗效决定于病理组织类型，对于中度恶性组的病人均应给予联合化疗。

1.弥漫性大细胞淋巴瘤

确诊后应化疗放疗，适用于病灶巨大者，因为化疗后巨大病灶处易复发。单纯放疗对于Ⅱ期的病人并不合适，而在Ⅰ期的病人则有40%的复发率，所以目前对于Ⅰ和Ⅱ期的病人采用联合化疗方案是否额外增加放疗尚不明确。对于Ⅲ期和Ⅳ期的病人主要以强化联合化疗为主。

2.淋巴母细胞淋巴瘤

确诊后给予联合化疗，多数病人最初的反应良好，但缓解的时间较短。15岁以下的青年人预后极差。

3.生物细胞免疫治疗

生物治疗就是利用树突状细胞(DC)和细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)两种细胞联合治疗肿瘤。生物治疗不仅能激发、增强肿瘤患者特异性抗肿瘤免疫应答，有效清除体内残留病灶，且在患者体内诱发免疫记忆，从而获得长期的抗瘤效应，因而能够防治常规治疗后肿瘤残留病灶导致的复发，是一种全新、特异、有效的治疗手段。

与传统的手术、放疗、化疗相比，细胞免疫治疗技术是利用人体自身细胞杀死肿瘤，不会像手术那样造成大面积的损伤，也不会像放化疗那样产生各种毒副作用，它能清除手术、放化疗不能清除的癌细胞，最大限度防止癌症复发转移，同时它还能降低放化疗的副作用，修复提高病人的免疫系统，增强患者免疫能力，极大地缓解患者的治疗痛苦，有效地延长患者的生存时间，提高患者生存质量。[2]

非霍奇金淋巴瘤的病因1、免疫功能失调

发生非霍奇金淋巴瘤疾病的原因需要大家知道，先天性或获得性免疫功能失调是NHL的相关因素，NHL发病率在严重免疫功能失调中增高，器官移植等医源性免疫抑制者，NHL的风险增加2～15倍，多次移植后尤为明显。

2、病毒因素

知道导致非霍奇金淋巴瘤的具体病因就可以做好预防措施，几种肿瘤病毒与NHL的发生有关，包括EB病毒、嗜人T淋巴细胞I型病毒和人疱疹病毒8型等。

3、细菌感染

胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发生与幽门螺旋杆菌感染有关，但确切机制还不十分清楚，多数人认为与环境、微生物、遗传因素的共同作用有关。

由于淋巴细胞的分化阶段不同，因而在受侵的淋巴结或淋巴组织中可出现不同阶段的瘤细胞。在同一病灶中，可有低分化的瘤细胞，也可有分化较为成熟的细胞。随着病变的进展，恶性淋巴瘤的组织学类型可有转变，如结节型可转变为弥漫型。

增生的肿瘤组织可呈单一细胞成分，但由于原始多能干细胞可向不同的方向分化，有时细胞成分可是两种以上或多种多样的。

近年来由于单克隆抗体和免疫组化的广泛应用，已有可能辨别不同分化阶段的T、B淋巴细胞。

发生于包膜下皮质胸腺细胞的肿瘤通常是T细胞急性淋巴细胞白血病和淋巴母细胞淋巴瘤。所有其他T细胞淋巴瘤都是来自比较成熟的T细胞，CD4阳性，其中包括成人T细胞淋巴瘤(ATL)、蕈样霉菌病、Sezary综合征、多数所谓的周围性T细胞淋巴瘤(国际工作分类中的弥漫大细胞、免疫母细胞和混合性淋巴瘤)及半数以上的T细胞慢性淋巴细胞白血病。有一些周围T细胞淋巴瘤、近半数的T细胞慢性淋巴细胞白血病和一些Tγ淋巴增生性疾病，CD8阳性。

B细胞淋巴瘤的特异性抗体较少，但有表面免疫球蛋白表达。最早期的B细胞表面有CD10、CD19的表达，细胞内有终端转移酶并有重键基因的重组。以后细胞表达CD20，细胞浆内产生μ重键，K轻键基因的重组、λ轻键基因的重组及终端转移酶脱失。这些代表发展中的前B细胞阶段。细胞丢失CD10的表达以后即成为不成熟的B细胞，表面有IgM表达。以后细胞表面表达CD21受体(C3d)膜上产生IgD和IgM。所有B细胞的发展阶段都是在抗原刺激下发生的，同时免疫球蛋白基因在接受抗原刺激后被启动而分泌。此后，细胞丢失CD21、CD20和表面免疫球蛋白，获得浆细胞的标记物PC-1和PC-2分泌免疫球蛋白。这是细胞滤泡中心B细胞的发展过程，发生恶性变后即成为淋巴细胞淋巴瘤。

滤泡中心B细胞的成熟和免疫球蛋白基因的启动均受T辅助细胞调控，但也有一些不明的B淋巴细胞。套细胞区的B细胞似乎相对比较少受T细胞的影响，这些细胞CD5阳性，这是一全T细胞标记物，似乎也与免疫球蛋白无关。

多数急性淋巴细胞的白血病来源于前B细胞，Burkitt淋巴瘤及白血病来源于表面IgM阳性的不成熟B细胞，多数滤泡性和弥漫性B细胞淋巴瘤来自成熟的或活化的B细胞。巨球蛋白血症(Waldenstrom综合征)和多发性骨髓瘤则来自分化的终末阶段，慢性淋巴细胞白血病表达CD5，弥漫性中等分化淋巴瘤表达CD5及CD10，可能说明这些是来自套细胞区而不是滤泡中心的B细胞。

有些淋巴瘤的免疫分型及临床表现还很混乱。弥漫大细胞淋巴瘤可能最不均一，可来自B细胞、T细胞及组织细胞。所以，这些病人的预后不完全取决于临床分期。成人T细胞淋巴瘤从免疫表型来说是来自成熟的T细胞，但临床表现很凶险，像来自不成熟T细胞的淋巴母细胞淋巴瘤。这些都有待进一步研究，特别是不同基因在其中的作用。