胸椎管内原发性非霍奇金淋巴瘤一例报道并文献复习

淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其原发于淋巴结或结外组织。无痛进行性淋巴结肿大和局部肿块是其特征性临床表现，若病变侵犯结外淋巴组织则以相应组织器官受损症状为主。原发于椎管内硬膜外的NHL极少见，有文献报道的病例以中年男性为主，部位以胸椎居多，其次为腰椎、颈椎。海口医院收治1例原发于脊柱的NHL患者，现报道如下。

图1患者的胸椎MRI图片。A：T4~5水平椎管内硬膜外见团块状等T1信号；B：T4~5水平椎管内硬膜外见团块状等T2信号

患者中年男性，46岁，因双下肢麻木5 d，感觉运动障碍3 d于2012年10月8日入海口医院脊柱外科就诊。患者无明显诱因出现双下肢麻木，随后出现感觉运动障碍。行走困难，不伴头晕头痛、恶心呕吐，无腰痛、腹痛，大、小便正常。

A：HE染色(400)；B：CD79a免疫组化染色(100)；图2非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤的病理表现

入院体检：神志清楚，浅表淋巴结无肿大，心肺未及异常，肝脾未触及肿大。神经系统检查：脊柱无畸形，T4~5棘突压痛、叩击痛不明显，无放射痛，局部无红肿。自双侧乳头平面以远肢体感觉麻木，触觉减退，定位觉障碍，运动障碍，双下肢肌力为0级，肌张力减弱。

MR示胸椎生理屈度存在，序列规整，个椎体骨质信号未见异常；T4~5水平椎管内硬膜外见团块状等T1等T2信号，范围约1．7 cm1．0 cm4．5 cm，病灶突向右侧椎间孔，呈哑铃状改变，胸髓中央管扩大，椎旁软组织未见异常信号。行胸椎后入路肿瘤切除术，术中T4~5；平面椎管内硬膜外可见无包膜暗红色鱼肉样肿瘤组织。

术后病理结果示：(T4~5椎管内硬膜外)非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤，考虑生发中心后起源；免疫组化：CD3(-)，CD20(+)，CD45Ro(-)，CD79a(+)，ALK(-)，上皮膜抗原(-)，S-100(-)，抗髓过氧化物酶抗体(-)，k (-)，(-)。骨髓穿刺结果示骨髓增生减低，粒系增生占60％，淋巴细胞占26％，淋巴样瘤细胞占4％。术后拟行4周期环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松(CHOP)方案化疗。

讨论

椎管内硬膜外隙的肿瘤中仅9％为淋巴瘤，椎管内硬膜外淋巴瘤约占所有淋巴瘤的0．8%~2．8％，仅有0．2％为霍奇金淋巴瘤，以NHL占绝大多数，其中发生于胸椎的约占69％，其次为腰椎(27％)和颈椎(4％)。发生于椎管内硬膜外的淋巴瘤中仅有0．1％-3．3％为原发。本病好发于男性(约占66~70％)，男女发病比例约为1．6：1。也有文献报道该病发生于10个月的婴儿。

本文报道病例为46岁男性。椎管内NHL常见的三主症为双下肢无力、局限性腰背部疼痛和括约肌功能障碍。起始症状常以间歇或持续性腰背疼痛多见，并可沿神经走向呈现放射状疼痛，然后逐渐出现双下肢感觉、运动障碍．若未及时治疗可致截瘫并影响括约肌功能。本病例则表现为双下肢麻木，感觉运动障碍，行走困难，为较早期表现。因获得了及时诊断和治疗，并未出现截瘫和括约肌功能障碍等晚期表现。

椎管内NHL MRI显示为均匀性信号肿块，矢状位成长条(梭)形占位病变，可扩展至几个椎体水平，轴位呈椭圆或半圆形包绕硬脊膜，T1WI等信号或低信号，T2WI低或稍高信号，MRI增强扫描呈不同程度的均匀强化啕。本病例表现为MRI示椎管内硬膜外见团块状等T1等T2信号，椎管内硬膜外呈哑铃状的肿块。

关于椎管内硬膜外的原发性非霍奇金淋巴瘤(PENHL)的起源仍存在争议，一些学者认为此类肿瘤起因于脊柱、腹膜后组织的脊旁肌营养不良，通过椎间隙进入椎管而发生肿瘤。Rubinstein等认为硬膜外组织中包含有淋巴细胞而PENHL是因抗原刺激转换的级联反应而发生的。组织病理学上该肿瘤主要表现为非典型性淋巴样组织增生，免疫组化表现为LCA(+)，CD20(+)，CD138(-)，CD30(-)，CD3(-)。

椎管内NHL大多为弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)。如本例患者。PENHL几乎大部为B细胞型，发生于椎管内硬膜外的弥漫性大B细胞淋巴瘤占所有弥漫性大B细胞淋巴瘤的椎管内非霍奇金淋巴瘤需行手术切除解除脊髓压迫症状，改善患者临床症状提高生存质量。根据病理学检查结果进一步放疗、化疗，该肿瘤的预后主要取决于手术时机、病变侵犯程度及病例临床分期。

较早出现截瘫的患者采取椎管减压对神经系统症状改善具有重要意义。鉴于非霍奇金淋巴瘤是对放疗和化疗都较敏感的肿瘤，术后辅以放疗或化疗能很大程度上改善患者预后。CHOP方案是治疗非霍奇金淋巴瘤的经典化疗方案，可行椎管内给药，提高化疗效果。放疗射线剂量应该依据肿瘤具体情况而定。

张娜等认为，局部放疗剂量为35~40 Gy／20～25次可以达到基本治愈，放疗范围应包括全部椎管及脑部，化疗药物尽量选择易透过血脑屏障的药物．放化疗一般行3~4个周期，也有用CHOP方案行6个周期化疗，但是否化疗效果更好尚未有报道证实。

也有学者认为，化疗是脊柱硬膜外淋巴瘤最有效的治疗手段。本例患者由于获得早期诊断和手术，并在术后辅CHOP方案化疗4个周期，预后尚好，双下肢肌力稍有恢复，但由于经济原因，该患者第4周期化疗未完成后自动出院，椎管内硬膜外非霍奇金淋巴瘤需与神经纤维瘤瘤、室管膜瘤等椎管内原发性肿瘤以及转移瘤进行鉴别，CT、MRI等影响学检查可辅助诊断，但最终还需组织病理学检查确诊，早期诊断对预后影响较大。

神经纤维瘤为髓外肿瘤，多呈多发病变，潜在恶性。脊膜瘤起源于蛛网膜层细胞，女性多见，MRI T1加权像表现为密度略增高影，T2上为密度增高影。室管膜瘤可发生于髓内或髓外，多侵及终丝及脊髓中央管，有完整包膜，与周围组织界限清楚。另外，转移瘤多位于硬膜外，且长伴椎体及椎弓的骨质破坏，位于椎体并伴有骨质破坏也不排除原发于椎体的非霍奇金淋巴瘤，原发于脊柱的淋巴瘤主要表现为椎体破坏、椎管内硬膜外肿块及椎旁肿块，可结合病史及原发灶病史及临床表现进行鉴别。

综上，椎管内硬膜外非霍奇金淋巴瘤主要表现为椎管内的占位性病变，极容易误诊为椎管内的其他多发性病变如神经纤维瘤、椎管内转移性肿瘤等。如出现早期以腰背痛，双下肢麻木、感觉运动障碍为主的胸腰椎管内病变，MRI扫描呈均匀性信号，T1WI为等信号或低信号，T2WI为低信号，增强扫描后成均匀强化，不能排除PENHL的诊断，需尽早手术确定病理性质并进行放、化疗，可改善预后。