脑出血的治疗进展

脑出血的危险因素与其他类型卒中有所不同。高血压，尤其是未经治疗的高血压是脑出血最重要的危险因素，可见于５０％～７０％病例。另一个重要危险因素是年龄，４５岁以下脑出血发病率很低，而６５岁以上脑出血发病率则明显增加。脑出血的其他危险因素还包括胆固醇血症、应用抗凝剂及过量饮酒等。相反，缺血性卒中危险因素如糖尿病、缺血性心脏病和短暂性缺血发作，对于脑出血则显得不太重要。

前瞻性研究表明，早期血肿扩大的发生率高达３８％，由于因患者症状加重立即接受外科手术而未对其进行ＣＴ扫描随访，因此，估计血肿扩大的实际发生率肯定比３８％还高。早期血肿扩大是脑出血后早期神经功能恶化的主要原因，与临床转归差有关。研究表明，发病１小时随访ＣＴ扫描证实有血肿扩大的患者，其格拉斯哥转归评分和美国国立卫生研究院卒中量表评分分值明显降低，死亡率明显增高。

目前，脑出血治疗主要是一些支持治疗，如控制血压、降低颅内压、保持水电解质平衡、注意体温及预防癫痫等，疗效一般很差。

通过超早期止血治疗，可使早期血肿扩大最小化，甚至可预防早期血肿扩大。初步试验证实，氨基己酸治疗早期止血无效。重组活化Ⅶ因子（ｒＦⅦａ）已被批准用于血友病的治疗，ｒＦⅦａ只作用于出血部位局部，但不激活全身性凝血过程，且半衰期短（２．５小时），故有可能成为脑出血超早期治疗的一个理想制剂。目前正在进行将该制剂作为超早期止血治疗药物的随机、双盲、安慰剂对照、剂量排列试验（ＮｏｖｏＳｅｖｅｎ脑出血试验）。超早期止血治疗可能会成为脑出血标准治疗以及提高急诊室和重症监护治疗水平的手段。

尽管有一些关于脑出血外科干预的随机临床试验，但并未得出治疗有益的结论。最近一项回顾性、高选择性研究表明，在神经系统查体有加重、但脑干反射完好的患者中，２２％术后功能恢复较好。目前正在进行一项大型、随机试验（ＳＴＩＣＨ试验），评价在脑出血发病后７２小时内进行开颅手术的疗效。

Ａｒｇａｔｒｏｂａｎ可有效抑制纤维蛋白结合及凝血酶释放，已经成功地用于肝素诱导的血小板减少性紫癜、缺血性卒中和血管闭塞性疾病患者的抗凝治疗。

动物模型显示，脑出血６小时内应用该制剂可以减少血肿周围水肿，目前正在策划该制剂及其他抗炎策略治疗脑出血的临床试验。

脑组织含水量增多，使其体积和重量增加。

常分为两类：①血管源性脑水肿。脑外伤、颅内炎症和颅内肿瘤引起脑毛细血管通透性增加，血浆外溢，水分积聚于脑细胞外的间隙中。②细胞毒性脑水肿。由于脑缺血或缺氧使细胞内ATP减少，钠泵不能正常工作，细胞内钠潴留，水分大量进入细胞内使细胞肿胀。

脑水肿时由于脑体积的增加，常引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐或视乳头水肿，常伴有神经功能的障碍、反应迟钝、记忆力下降等，严重时可诱发脑疝。

治疗时，首先应设法去除病因，使病情得以控制和治愈，如改善脑供血、供氧，消炎或切除肿瘤；其次是对症处理，在去除病因的同时应迅速消除脑水肿，改善临床症状为去除病因争取时间。常用的方法是限制水、盐的摄入量，应给予口服或静脉脱水药（如双氢克尿塞），严重者应用静脉脱水药，20％甘露醇配以激素效果更佳。应用脱水药应注意水及电解质（特别是血钾）的平衡。

病人多有高血压或动脉硬化史，常由于情绪激动兴奋、饮酒过度，用力过度，咳嗽或排便等诱发。发病急骤，先头痛、眩晕、恶心、呕吐，接着肢体随意活动受限或偏瘫，意识朦胧、渐至昏迷，面色潮红，颈部僵硬，口角歪斜、流涎、失语、二便失禁，喉间痰鸣等。如出血过多，则患者深昏迷，发生脑疝而危及生命。昏迷数日至数周后逐渐清醒，进入恢复期。病程在半年以上，遗留有不同程度的偏瘫、言语障碍、智力减退等，为后遗症期。

患者体温升高或下降，脉搏频数或徐缓，血压升高，或有潮式呼吸。颈部有抵抗感。两侧瞳孔不等大。对光反射、角膜反射减弱或消失。肌张力降低或增高，共济失调，病理反射阳性。

周围白细胞多在1.5－2.0万／立方毫米，中性白细胞升高嗜酸性白细胞减少。血糖及非蛋白氮增加。

一般治疗：患者宜静卧，不可随意搬动病人，保持呼吸道通畅，必须松解衣领，卸除假牙，保持身体侧卧，防止口腔分泌物流入气道以及舌后坠堵塞气管口。昏迷病人宜禁食，初数日适量静脉补液，待神志转清或咽壁反射恢复才可进食流质饮食。

降颅压药：20％甘露醇或山梨醉250毫升静滴，6－8小时1次；或地塞米松10mg，稀释后静滴，每天用20－30mg；或速尿20－40mg溶于50％葡萄糖20毫升静注，4－6小时可重复1次。

降血压药：将血压维持在20.0－21.3/12.0－13.3KPa为宜。用利血平1mg肌注，2－4小时可重复1次；或25％硫酸镁10毫升肌注。

手术治疗：用于血肿较大，颅内压增高明显、病情趋向恶化或出现脑疝者。

患者病情稍稳定后，可用复方丹参静滴，以促进其康复，亦可用川芎嗪静滴。

半身不遂者可取穴上肢肩、曲池、外关、合谷，可轮换取肩、肩贞、臂、阳池等穴。下肢取环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，可轮换取风市、绝骨、腰阳关等穴。

中风不语者可取穴金津、玉液放血，针内关、通里、廉泉、三阳交等。

适用于中风急性期或恢复期的半身不遂，尤其是半身不遂重症。其手法：推、滚、按、捻、搓、拿、擦。部位：颜面部、背部及四肢，以患侧为重点，能促进气血运行，有利于患肢功能的恢复。

进入恢复期的病人，有一定活动能力者，应加强功能煅炼。要有信心，持之以恒，循序渐进，当患肢可以抬举时，宜抓紧上肢拉力和下肢支撑力的锻炼，进而练习走路，最后练习手指，脚趾的活动。

急性期病人，生活不能自理，应严密观察、精心护理，切不可马虎大意。保持安静，尽量少搬动病人。患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，更换体位，防止久卧床者发生肺部感染和褥疮。饮食宜清淡，多食蔬菜水果、豆类食物，酌加瘦肉和鸡蛋，但忌食鸡、牛、羊等肉类。恢复期的患者应树立信心，及早下床活动，积极功能锻炼，早日康复。

积极治疗中风先兆症状，控制高血压和动脉硬化。平常饮食宜清淡，少食高脂肪，高糖食物。保持精神愉快，避免精神刺激，防止过度劳累。

近十余年来，通过对高血压性脑出血的临床及实验研究，为发病后不同时期使用活血化瘀药物提供了重要依据。尽管发病后中医分型、病机有差异，其差异决定于出血量、出血部位、体质的强弱、伴发病及继发病的多少。目前，对高血压性脑出血急性期的中后阶段及恢复期使用活血化瘀药，有大量的临床报告及实验研究数据支持其应用的合理性及有效性，而对发病后进入急诊室并确诊为脑出血时即刻应用活血化瘀药的系统的、较大样本的研究报告未曾发现。因此，问题不是能否对高血压脑出血使用活血化瘀药的争论，而是究竟从什么时段应用？应用那些种类活血化瘀药的问题。亦即用药时间窗。那么，通过对不同部位、不同出血量脑出血的病理生理特点进行分析，对目前临床使用频度高的活血化瘀药物归类分析，甄别情况，恰当地、合理地在不同时间段使用相关药物，会收到明显效果。同样通过对用药时间窗的探讨，引起争鸣，统一对高血压脑出血能否使用活血化瘀药，何时使用的认识，进一步研究较佳方案，提高急性脑出血的救治水平和效果。

各种原因的高血压未经正规治疗及良好的控制，均可能或迟或早引起脑出血。高血压性脑出血的发生取决于血压升高的幅度及持续时间。原发性高血压患者出血的时间在中年及中年以后，继发性高血压出血亦有早在20余岁者，高峰年龄在50岁上下。高血压患者何时出现脑出血,出血部位、出血量大小及引起继发病变的严重程度均无法准确估计。它是脑血管病中致死致残率最高的疾病。一般情况下，其发病受身体内外各种因素影响，其预后与上述因素密切相关。

1.1 关于出血部位 颈内动脉系统为主的前循环出血，以大脑中动脉及其分枝供血部位多见，最集中于内囊及其内外侧，丘脑、顶叶、额叶、颞叶区域为其次。本区域出血，神经功能缺损较明显，表现典型的“三偏”，优势半球有失语，认知障碍等。椎基底动脉系统为主的后循环出血，部位不定，可见于枕叶、小脑、脑干，其功能损伤较复杂，涉及到脑干出血常有生命危险，但总体是靠中轴线部位的出血病情严重，而在脑叶则较轻。

1.2 关于出血量。两侧大脑半球出血灶1cm以下者，无临床症状或症状轻微，10ml出血量以下的内囊外侧出血一般可自愈，且仅有轻微后遗症；20 –40ml内囊及外侧出血占位效应明显，引起神经功能缺损往往能达重度，预后取决于治疗是不是得当及并发症多少。病情往往向两极分化，是内科治疗的重点。同等脑出血量的脑叶出血虽然神经功能缺损程度较轻，但绝大部分也留下后遗症。大于40ml出血量的内囊区域脑出血常凶多吉少；大于70ml出血量若救治不及时直接危及生命，保守治疗效果大多不佳，须配合微创血肿清除或外科开颅血肿清除。破入脑室的脑出血虽可减压，但常因此出现中枢性高热和上消化道出血。若脑室的积血凝固形成脑室铸型，极易形成脑积水。中大量脑出血常引起全身应激性反应，各项实验室指标均显示不正常，患者即使不死于原发病，亦会因严重的并发症而丧生。丘脑出血小量即可引起明显的感觉障碍，大于15ml即可有生命危险。小脑出血的神经功能缺损程度轻

，如无脑疝出现，严重的眩晕、呕吐及随后的功能失调同样影响患者的生活质量。脑桥出血大于2ml,其占位效应即非常明显，因近于许多内脏调节中枢，易致生命危险。

1.3 脑出血后的病情演变。出血时，除大血管破裂出现大量出血可能导致脑疝或合并急性心肌梗塞而死亡外，均出现明显的应激反应。如局部刺激及占位引起的头痛、呕吐；传入传出通路的短期“休克”而出现意识障碍;应激引起的血糖升高，血压更高等。但因高血压性脑出血是动脉壁的病变与血压变化所致，而非凝血机制障碍，加之其本身就存在血液粘度高的状态，就决定其出血不是少量逐渐持续出血的过程，出血量的大小与破裂血管的管径及当时血管内压力相关。而出血后，因局部的压迫，凝血机制的启动迅速止血而不再出血。

脑出血后，出血量的大小不同，病变的急性期时间也不一样。微量出血约3天即可过急性期，一般7-10天，中大量脑出血，如伴发病较多，急性期常在2-3周。急性期中3-7天，因出血后血肿压迫临近脑组织，使血管的自身调节失调，从而导致血肿周围脑组织水肿。由于钙过载、自由基反应、兴奋性氨基酸等的影响致脑细胞肿胀坏死；由于免疫应答反应，白细胞大量向病灶区域趋化，造成病灶区域微循环障碍，出血后的瘀血及微血管水平的血液凝滞状态，使局部供血供氧低下，周边脑细胞的损伤则更趋严重。有研究显示，脑血肿周边脑细胞损害的程度在不同时段呈加重趋势，病理切片的电镜观察表明：24小时内以细胞水肿为主，部分细胞崩解、坏死，髓鞘损害程度不等：72小时内，细胞出现高度肿胀，细胞溶解、固缩。内皮细胞质突入管腔，使血管腔狭窄。4-7天除细胞高度水肿外，坏死细胞增多，毛细血管壁被肿胀的星形细胞足突挤压，使血管狭窄甚至闭塞，微循环阻力加大，血管周围出现微小的出血灶，且血肿面积越大，邻近组织受损越重，致残率越高[1]。因此及早清除血肿，加速血肿组织吸收，有利于减少血肿周围脑细胞损伤，有利于减轻神经功能缺损。据我们对51例脑出血后血肿20天前后CT观察研究表明，血肿可自然吸收，且表面积大小，出血量多少，其吸收速率不一样[2]。病理切片亦看出，出血第二天，病灶区域即出现吞有含铁血黄素的白细胞[3]。但自然吸收缓慢，无疑使用各种方法控制早期并发症、伴发病的同时，清除血肿或加速血肿吸收是提高脑出血患者生存质量的根本途径。

大量实践证明，活血化瘀药物可以消散瘀血，缩短因瘀血导致的痛疼、肿胀等病理过程。出血性中风的脑出血属于离经后的瘀血，具有一切出血后瘀血的病理特征。因此，活血化瘀药物可用于脑出血。活血化瘀为主的方药可以使实验性家兔脑血肿的体积缩小。以大黄、水蛭、虻虫为主组成的抵当汤，用于实验性大鼠脑出血模型，用原子吸收分光光度计测定含血肿脑组织的铁离子数量明显高于其它药物及生理盐水对照组，说明活血化瘀加速了坏死血红细胞裂解吸收[3]。抛开出血性中风时的兼夹证型及间接活血化瘀疗法，目前具有一定数量的活血化瘀中成药、注射液、及使用频度较高的中草药。如丹参注射液、复方丹参注射液、川芎嗪注射液、毛冬青注射液、毛冬青甲素注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、银杏叶注射液。可供肌注或静脉注射。主要成分为黄酮类、川芎嗪、阿魏酸等。研究使用对象为冠心病、脑梗死、脉管炎等。目前已用于脑血肿。共同作用特点是抗血小板聚集，扩张小动脉、改善微循环及脑血流量；增加心肌细胞耐缺氧能力，增冠脉血流量，改善心肌供血及心脏功能。再如脑血康口服液、滴丸，血府逐瘀口服液、心痛口服液等。尤其前二种为单品水蛭，内含水蛭素。具有抗血小板聚集，促进凝血酶和血小板解离，抑纤维蛋白原转化为纤维蛋白，抑凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ活化及凝血酶诱导的血小板反应，具有强大的抗凝作用；促脑组织病变区水肿消退，减炎症反应、促血肿吸收。其余复方均有通络化瘀作用等。

高血压脑出血病后如无即刻脑疝出现，无深昏迷、上消化道出血等，则鉴于其血瘀及不同时段血肿周围脑细胞损伤的特点，在病情稳定的早期，使用活血化瘀药物，有利于瘀血的清除、吸收，有利于保护血肿周边脑细胞及修复受损的神经功能。

尽管高血压脑出血凝血快，且一般不再出血，不等于出血送院即刻就适宜使用具有抗凝、抗纤、活血的中成药。出血时，由于应激，血管收缩，内外压差加大；凝血机制产生的溃口封堵尚不稳固，如用药后凝溶平衡倾向于溶血，则易再次溃破出血。何况每人的凝血机制好坏不尽相同。同样的内外因素，同一部位、出血量可从数毫升到百余毫升不等。决定了出血即时不宜用活血药，更不能用单纯的破血逐瘀药。

究竟何时可用？应在发病24小时后，且生命体征平稳，无上消化道出血情况下开始应用。尽管正常凝血时间在3分钟以内，但这指流出血管的静态血，在血管内外存在较大压力差时，小动脉破裂出血即不易止血，且聚集的血小板结构松散时也易被解聚，如既往服用抗凝药止血时间更长。有人研究，脑出血后再出血在发病的当日或第二天者约占脑出血的40-50%。故过早使用或大量使用活血药，有可能再次出血，或使出血加重。这与外伤出血及皮肤挫伤血肿同理。在发病后超早期或早期，中医更主张及时通腑启闭，开窍醒神。芳香走窜药固不可取，清陈士铎倡用的“三生饮”具有益气通阳作用。血病宜先治气，顺气。大补元气均各得其法。“留得一分元气，便留得一分生机”。为后续的抢救赢得时间。此时配用大黄、三七类止血不留瘀的中药较为适宜。其中大量的人参皂甙及三七皂甙具有很强的耐缺氧和细胞保护作用，延缓了缺血半暗带脑细胞的损伤，稳定了病情，有利于尽快渡过急性期。丹参、川芎、水蛭类活血作用强的注射及口服制剂，不能在超早期使用，即使在急性期72小时以内使用，也必须辩证配用大黄、三七类药物，同时纠正其他并发症及伴发病。

至于出血量，腔隙状态的微量或小量出血可在超早期使用小剂量，但破血逐瘀类仍须禁用。中大出血量要视部位。尽管我们也曾用配有活血化瘀药的逐瘀化痰汤保守治疗过数例40-60ml出血病例，且均存活，但毕竟急性期持续达半月以上，神经功能缺损程度严重，生活能力极低成为家庭沉重的负担。故在保守治疗恢复神经功能可能不理想时，仍宜先清除血肿，而后仍可用活血化瘀药。临床研究证实，用否活血化瘀药，疗效差异较大。显示中药观察组与对照组同出血量血肿吸收量每日平均值有显著差异，且血液流变学多项指标也显著下降[4]。

出血部位对使用活血化瘀法无特殊要求，位于中线附近的出血血肿，手术清除困难者，更是活血化瘀药使用适应症。

活血化瘀药使用多久为宜，要看血肿吸收情况。至少在血肿完全吸收前还可应用，血肿吸收后，含水蛭的药物和单纯水蛭制剂宜减量或停用。对于其他活血化瘀药是否连续使用，要看肢体麻木肿胀等障碍情况，可改用益气化瘀或养血活血通络药。使用期间应定期检测纤维蛋白原、凝血酶时间、凝血酶原时间等，作为使用或减量指征。尤其是肾性高血压，大部分患者本身肾功不全，造血功能障碍，长期使用活血药，易引起多处出血，我们在临床观察中发现过类似病例。另外应严格掌握用药量，不应急功近利，擅自加大各类制剂及单品的用量及每日使用次数，否则均易引起潜在出血。

总之，高血压脑出血是凶险急症。活血化瘀法使用得当有利于血肿加速清除，改善神经功能。但使用时间以24小时后为宜，血肿基本清除后减量或停用。滥用或恐惧出血而不敢用活血化瘀药均是不适当的。