老年人脑出血治疗

(一)治疗

脑出血是急性脑血管病中常见病之一，其急性期的治疗是防止继续出血、减轻脑水肿、防治并发症、维持生命体征。治疗的主要目的是挽救病人生命，减少残废，防止复发。

1.常规治疗

(1)一般治疗：①保持安静，尽量避免搬动和不必要的检查，原则上就地治疗，一般认为脑出血发病后需完全卧床，环境安静，谢绝探视，避免任何活动。某些因各种不良刺激引起躁动不安者，需针对具体情况消除不良刺激，降低颅压、导尿等。可适当使用镇静剂以加强大脑的保护性抑制，减轻由出血给整个大脑带来的损伤。常用的镇静剂有地西泮(安定)、苯海拉明等，但应禁用吗啡、哌替啶(杜冷丁)等呼吸抑制剂。②保持呼吸道通畅：及时吸痰，间歇吸入含氧空气。意识障碍、呼吸不畅者及早采用插管或气管切开术，保持呼吸道畅通是抢救成败的关键所在。③严密观察，加强护理：按病情轻重缓急，定时观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压。定期翻身、吸痰、清理大小便和衣褥、保持患肢的功能位置等良好的基本护理。

(2)控制血压防止再出血：脑出血患者通常引起自主神经高级中枢功能紊乱，血压剧烈波动，起病后血压常维持一个较高水平，且波动很大，不利于止血，有促使再出血的危险，因此有人认为适当降低过高的血压是治疗脑出血的一个关键。急性期的降压治疗不宜过速，否则会影响脑血供，加重脑缺氧。一般认为血压低于24/13.3kPa(180/100mmHg)不必急于降压，高于此值，则在降颅压的同时，慎重降压，降至21.3/13.3kPa(160/100mmHg)，或恢复到病前水平即可。舒张压较低，脉压差大者，不宜用降压药。常用降压药物有：①尼卡地平(佩尔地平)，10mg持续静滴，并根据血压调整滴速;②乌拉地尔(压宁定)，用法同尼卡地平(佩尔地平)：③应用利尿剂，但应注意补钾;④待病情稳定，血压维持适当水平，可考虑口服降压药。因老年人对氯丙嗪特别敏感，用药后可发生不可控制的血压下降，重者导致死亡，因此对脑出血者慎用或不用。对于血压过高的病人可抬高床头30～50，待血压降低后再将床放平。如血压持续下降，收缩压低于12kPa(90mmHg)，提示预后不良，应加用升压药。

(3)脱水治疗：ICH引起的脑水肿有复杂的病理生理及生化改变过程。通过脱水药物的多种作用机制，中断或逆转水肿恶性循环的重要环节，最终使ICP降低，脑组织水肿消除，为恢复脑功能争取时间，这是治疗ICH的一项重要方法。

①脱水剂：对急性ICP增高的患者应尽早给予脱水剂治疗。此类药物可使脑细胞内的含水量减少，从而使ICP迅速降低和脑容积迅速减少，脱水作用强且疗效迅速，持续时间也较长，是治疗脑水肿的重要药物。临床常用的药物有：

A.甘露醇：脱水作用快、强而持久，是目前首选的高渗性脱水剂。每克甘露醇可带出水分100ml，约排尿10ml。常用剂量为每次0.5g/kg，间隔时间4～8h。也有采用少量多次给药方法，每次0.25g/kg，间隔3～4h，具有相同的脱水作用，适用于心、肾功能不全者。现提倡短期、间歇应用甘露醇，久用后不仅使脱水作用减弱，反而会直接损伤血管内皮细胞，使内皮细胞发生凋亡，同时对肾功能损害作用要加重，故应用6～9次后，应考虑换用其他脱水药。

B.甘油：是一种无毒、安全的脱水剂，脱水作用较强。甘油还有抗自由基作用，但作用较弱。长期口服[1～3g/(kgd)，连续50天]仍有效且无任何毒性作用。甘油很少导致电解质紊乱，又少出现反跳现象，故是一种较好的脱水剂。口服剂量为1～2g/(kg d)，大剂量可达5g/(kgd)，一般首剂量为1.5g/(kgd)，以后每4小时1次，每次0.5～0.7g/kg。静脉滴注按0.5～1.0g/(kgd)，3～6h滴完，每天1～2次，连用5～6天。

C.二甲亚砜：该药除高渗脱水作用以外，还具有增加CBF和组织氧代谢、稳定溶酶体膜和保护神经组织作用，对卒中并发的脑水肿十分有利，特别适用于治疗颅内血管病手术后偏瘫患者，或用于手术中的预防用药。常用剂量为第1h用0.5g/kg静脉注射，随病情好转逐渐减量停药。该药毒性低，在剂量为1g/kg时有轻微溶血作用，0.5g/kg时无此不良反应。

②利尿剂：应用利尿剂治疗脑水肿的原理，主要是通过增加肾小球的滤过率，减少肾小管的再吸收和抑制肾小管的分泌，使尿排出量增加，血浆胶体和晶体渗透压增高。同时还可抑制脑水肿组织中的钠进入细胞内，减轻细胞内水肿。利尿剂还可减少CSF形成速度，可使CSF生成率下降40%～70%。上述作用均有利于消除脑水肿，降低ICP。常用药物有依他尼酸(利尿酸钠)，为强利尿剂，适用于中度ICP增高、心功能不全或血容量不足不宜用高渗脱水剂的脑水肿。一般用量为每次0.5～1ml/kg，成人通常用25～50mg/次，加入5%～10%葡萄糖液中静脉注射，2～3次/d。呋塞米(速尿)常规量无降ICP作用，目前主张大剂量静脉滴注，1h滴完，利尿作用持续24h。

③人血白蛋白：单用人血白蛋白脱水作用较弱，常与甘露醇联合应用。早期应用除了脱水作用外，还可减轻血肿周围组织缺血性损害，因为人血白蛋白能与血肿中的金属离子(如Fe2+、Fe3+)相结合，阻止它们对脂质过氧化的催化作用，亦可直接与氧化剂发生反应。一般用量为20%人血白蛋白100ml，2次/d，与甘露醇交替静滴。

在应用脱水、利尿剂的过程中，应注意监测血浆渗透压，使之维持在310～320mOsm/(kgH2O)为佳。如果临床脱水效果不好，可适当增加剂量，一旦收效，应维持高渗透状态。同时应用等渗盐水可以防止血液浓缩。用胶体液(50%或20%人血白蛋白)可防止血容量减少，避免低血压，防止脑灌注减少。Naoxueninsk能改善脑循环，预防脱水治疗引起的高黏综合征，可降低病死率和缩短神经功能恢复时间。

(4)并发症的处理：

①肺部感染：脑出血时，由于下丘脑及脑干上部受损，引起内脏自主神经营养性障碍，肺部充血水肿，在此基础上易发生肺炎;加之昏迷时口腔分泌物或呕吐物的误吸，长期卧床肺底部痕血、排痰不畅等易诱发肺部感染。肺部感染时呼吸不畅、缺氧、细菌毒素等多种因素又可加重脑组织损害。因此应予及早预防和控制。定期翻身，拍背，以防止误吸和帮助病人排痰。必要时予气管切开，以预防肺部感染。一旦出现感染，可应用抗生素控制炎症。

②消化道出血：脑出血时因下丘脑和脑干损伤，消化道黏膜渗透性改变，急性营养障碍，黏膜糜烂，弥漫性渗血或溃疡出血，表现为呕血、便血，常迅速导致循环衰竭和脑部症状加重。对于消化道出血的预防，主要是及早有力的脱水，降低颅内压，早期清除血肿等，并予西咪替丁(甲氰咪胍)口服或静滴。治疗上应以局部处理为主，插入胃管，按100ml冰盐水中含8mg去甲肾上腺素的比例注入胃内，还可应用云南白药，凝血酶局部注入，并全身应用氨基己酸，氨甲苯酸(止血芳酸)和制酸药奥美拉唑(洛赛克)，西咪替丁(甲氰咪胍)等药物。如用激素者应立即停用，如出现休克，应补足液体，部分病人需胃大部切除。

③心功不全：脑出血急性期可能由于下丘脑、脑干网状结构及边缘叶高级自主神经中枢失调，出现脑源性心脏改变，称脑心综合征。表现为窦性心动过速，QT段延长，P波增高，ST段上移或下移等，加之脱水和肺部感染，可出现急性左心功能不全和急性肺水肿。预防应注意输液速度，脱水剂用量及排尿量的改变，治疗应用毛花苷C(西地兰)强心，呋塞米利尿并吸氧。

④泌尿系感染及褥疮：对于脑出血昏迷病人应定时翻身，按摩局部受压部位，保持皮肤、被褥整洁干燥。长期卧床患者应注意应用海绵垫，受压部位放置气圈，以避免发生褥疮。脑出血病人根据需要定时放尿，每隔3～4h排尿1次，导尿时注意无菌操作，导尿后每日定时冲洗膀胱，并注意保持会阴部清洁。

(5)补充营养，保持水电解质平衡：对于昏迷、重症病人可禁食1～2天，适当补充液体，鼻饲或静脉补液，但不可过多过快。每天入量不宜超过2500ml，应用脱水、利尿药时，以维持正常尿量和尿比重为宜。按生化指标维持水电解质和酸碱平衡，急性期不可多用高渗葡萄糖静注。以免加重脑损害。以鼻饲流质饮食保持进水量、热量和电解质平衡较为稳妥。

(6)激素的应用：急性期短期应用肾上腺皮质激素有助于减低毛细血管通透性，减轻脑水肿，并抑制抗利尿激素的分泌，稳定细胞膜或溶酶体，减少脑脊液的生成，从而减轻脑水肿，维持血脑屏障功能完整性，减少蛋白质渗出等作用。但长期大量应用激素可引起消化道出血，降低机体免疫能力，不利于炎症控制，可能掩盖肺部炎症症状。且对高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、溃疡病有不利作用，故应慎用，更不可长期应用。一般可用地塞米松10～20mg，静滴，1次/d，使用1周。或在1～2周内逐渐减量或停止。或用氢化可的松每天100～200ml静脉滴注，或用ACTH每天25ml静滴，或50mg每天肌注。

(7)止血药的应用：目前对于脑出血急性期止血药物应用尚存争论。国内资料中未见有止血药物对脑出血有降低病死率、延长生存时间的报道。各种止血剂主要阻止实质性毛细血管出血，但对动脉破裂所致的出血无明显作用。盲目应用止血剂易诱发脑梗死或心肌梗死。一般认为，对有出血倾向或血液病者，应补足血液成分，氨基己酸属抗纤溶剂，有阻止纤维蛋白溶酶的形成作用，抑制纤维蛋白溶解，也有一定解除血管痉挛的作用，故临床仍应用于治疗脑出血，通常使用1周。

(8)脑保护、脑细胞营养药的应用：头部放置冰帽或双侧颈动脉放置冰袋或人工冬眠疗法治疗脑出血急性期病人，以降低脑的基础代谢，提高脑对缺氧的耐受力，减轻脑水肿，降低颅内压，以达到保护脑组织的作用。人工冬眠疗法可应用氯丙嗪50mg，异丙嗪(非那根)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，首次剂量为合剂的1/3，以后每4～6h注射1/4量，5～10天为1疗程，疗程结束时应逐渐减少用量及延长给药时间。脑细胞营养修复药常用神经节苷脂、脑蛋白水解物(脑活素)、脑组织液等。

(9)外科手术治疗：无论行血肿清除术或血肿抽吸术，其目的都在于清除血肿，降低颅内压，使受压而未破坏的神经元恢复功能，对某些危重病人，不但可以挽救生命，而且可以提高生存质量。虽然脑出血手术治疗已广泛开展，但手术适应证及禁忌证至今仍无统一意见，一般认为年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压26.6/16kPa(200/120mmHg)，符合以下情况者可作为适应症：①小脑出血血肿10ml，直径3cm者，可考虑手术治疗;血肿20ml或有脑干受压征应紧急手术清除血肿，否则随时可能发生脑疝死亡。②壳核出血血肿50ml，或颅内压明显增高有可能形成脑疝者。③丘脑出血血肿10ml，病情继续恶化者。对重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血大量破入脑室者，可行颅骨钻孔，脑室外引流加腰穿放液治疗。禁忌证：①高龄而有心脏或其他内脏疾患;②血压过高未得到控制;③生命体征不稳定，如深昏迷、瞳孔散大，血压、呼吸、脉搏不规则等;④出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干等。

关键词：老年人脑出血治疗

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