脑出血的预防及诊治

专家简介：梁庆成，1984年毕业于哈医大医学系并以优异的成绩分配到哈医大二院神经科工作至今。现任哈医大二院神经科副主任，主任医师、教授、医学硕士、硕士研究生导师。

毕业以后在神经科一直从事临床医疗、教学、及科研工作，曾在国内著名医院(北京医院、第四军医大学、海军总医院)学习深造，目前主要在缺血性脑血管病再灌注损伤方面研究，担任黑龙江省医学会神经专业委员会委员兼秘书、东北三省神经病学专业委员会委员、中国康复医学会心脑专业委员会委员等。

近年来，脑出血在人们、尤其是老年人当中经常出现，其危害极大，轻则使患者遭受心理、生理压力，重则会致残、致障，严重影响生活质量。为此，为了找到抵御该病对人类的伤害，记者近日特别就脑出血的预防和诊治采访了哈医大二院神经内二科主任梁庆成教授。

记者：说到脑出血这种疾病，相信很多人都不陌生，可究竟什么是脑出血？

梁主任：我们常说的脑出血是指脑实质内的出血、出血性卒中又称脑溢血，通常分两种：外伤性脑出血(继发性脑出血)和自发性脑出血(原发性脑出血)。后者是我们今天介绍的内容，脑出血占所有脑卒中病人的10%~20%，据流行病学调查，大约每年10万人中约有24人首次发生脑出血。本病的发生与高血压关系最为密切，脑出血的病人有高血压者约占95%，又称高血压性脑出血。这是中、老年人常见的急性脑血管病，病死率、致残率都很高。此外，少数脑出血，是由于高血压以外的其他病因所引起，又称为非高血压性脑出血。

梁主任嘉宾：高血压病是脑出血最常见、最重要的原因，刚才我说到了，脑出血病人中高血压者约占95%。其他可见于脑血管畸形、动脉瘤、脑动脉淀粉样变性、脑瘤卒中、血液病、凝血障碍、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、真菌性脑动脉炎、钩端螺旋体病性脑动脉炎等多种原因。脑血管畸形是较常见的原因，也是年轻人发生脑出血主要原因之一。脑动脉淀粉样变性，为自发性脑叶出血的常见原因，约占脑出血的5%--10%。

梁主任：自发性脑出血与脑血管结构有关，首先脑的血流量大，血管壁肌层薄，周围缺少结缔组织，其次血管分叉多成直角，因此受血流冲击大，容易出现血管病变。这个问题有许多的说法，目前比较公认的说法是微动脉瘤学说。其形成机制如下：由于长期高血压，血管承受较大的冲击，在血管分叉部，血流切应力长期作用于脑动脉内膜表面，可造成内皮细胞的损伤、脱落或通透性增加，血压的波动造成湍流，导致内膜损伤和动脉粥样硬化，在脑内的穿通动脉中常形成微型动脉瘤。如豆纹动脉也称之为出血动脉，也是我们常说的壳核出血。据研究，微型动脉瘤好发于50岁以上。微型动脉瘤的产生，是在高血压的持续作用下，导致动脉管壁本身结构改变，动脉壁的强度和弹性降低，引起血管壁薄弱部位向外隆起，而形成囊状的微型动脉瘤。当血压突然升高时，可引起微型动脉瘤的破裂而造成脑出血。

记者：看来，高血压是引发脑出血的最大病因，那么，又有哪些因素与高血压脑出血的发病有关系呢?

1、血压是发生脑出血的重要原因，无论是收缩压还是舒张压的升高都可导致脑出血，其中收缩压尤为重要。随着收缩压的增高，脑出血的发病率也逐渐增加。导致血压增高的因素，可诱发出血的几率。

2、是我们通常所说的躁脾气。具有这种性格的人容易发生脑出血，比其他性格的人脑出血的发病率高4倍。有这种性格的人，具有强烈的求成、速达欲望，目标过高，热衷于竞争，有时间紧迫感，过于好胜，说话与行动节奏快，整天处于紧张状态，脾气急躁。由于精神紧张，交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺分泌增加，脉搏、心跳加快，血管收缩反应强烈，致使血压升高，脑血管容易破裂发生高血压性脑出血。

3、肥胖可通过血压因素间接影响脑血管病的发生。研究证实，体重增加血压亦增高。降低体重可减少患高血压病的危险性，每降低体重1公斤，就使收缩压降低2.25毫米汞柱，舒张压下降1.5毫米汞柱。超过标准体重20%以上的肥胖者，高血压的患病率，比正常体重者高2.9倍。

4、食盐过量是高血压的促发因素，从而增加脑出血的机会。食盐是人体不可缺少的物质，但长期多食则有害。有一部分人爱吃咸味较重的食物，这是不良嗜好。研究证实，食盐对血管壁有直接损害作用，可增加血管的敏感性，使血容量增加，血压增高，易于发生脑出血。

5、其他引发脑出血发病的原因如吸烟、酗酒、情绪激动、过度疲劳、性交、便秘、脑力紧张活动等，均是脑出血的促发因素。

梁主任：脑出血最常见的部位一是在大脑半球基底节，也就是这个部位约占全部脑出血的70%。基底节部位的脑出血常分为壳核出血、尾状核出血和丘脑出血，故也是高血压性脑出血的最常见的部位。二是桥脑出血，约占脑出血的10%，桥脑出血多累及生命中枢，病情危重，死亡率高。三是脑叶出血，约占脑出血10%，可发生于额、颞、枕叶，其中以顶叶、颞叶多见。四是小脑出血，大多数发生于一侧小脑半球及小脑蚓部，仅1/4的患者起病时有小脑症状。五是脑室出血，绝大部分系继发性脑室出血，即脑室附近的脑组织内出血破入脑室；极少数病人可为原发性脑室出血。

梁主任：脑出血多起病急，数分钟到数小时就可以达高峰，说明病情进展快，多发生在白天，寒冷季节多见或季节变化时多见，病前多有体力和脑力紧张活动或情绪激动等诱因。多有头痛、恶心呕吐、血压增高、脉搏慢、眼位改变、偏瘫、失语、轻度意识障碍等，严重者可出现意识障碍加深、呼吸功能障碍(节律不正、间停等)、鼾声大作、眼底有出血或视乳头水肿、大汗、呕吐咖啡色胃内容物、尿便失禁、中枢性高热等。定位体征：主要表现“三偏”(偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲)和凝视麻痹。此外可有脑膜刺激征。辅助检查：白细胞增高，血糖升高，心电图异常。腰穿，脑脊液压力高，80%的病人脑脊液中混有血液，约半数呈血性脑脊液。CT检查，可见脑内高密度阴影(出血病灶呈白色，周围水肿带密度低于正常脑实质)，可见脑室受压、移位。因出血部位和出血量的不同，临床症状和体征因出血部位的不同各有差异。(脑出血有前驱症状如：发病前数小时或数日有头痛、头晕、呕吐、精神障碍、视力模糊。典型症状有：头痛剧烈，呕吐，偏瘫，失语，意识障碍，昏迷，发热，呼吸慢而深，血压升高；血肿入脑室可出现高热、大小便失禁等症状。

梁主任：从昏迷程度看：意识障碍越深，病死率越高。深度昏迷1周以上的病人87%死亡。出血量少、意识清醒者，可以治愈。瞳孔不等大或瞳孔散大出现脑疝者，病死率也较高。合并严重的内脏症状(如消化道出血)时，死亡率也高。发病24小时内出现高热者，多数也能造成死亡。

记者：这么说，脑出血大多发病急，进展快，又十分危险，如何治疗？

梁主任：脑出血急救的原则是制止继续出血和再出血，减轻和控制脑水肿，防止并发症，维持生命体征使病人顺利度过急性期。处理方法如下：1、保持安静和卧床休息，尽量减少不必要的搬动，最好就近治疗。定时观察血压、脉搏、呼吸和意识的变化。保持呼吸道通畅：松解衣领，取下义齿。侧卧位较好，便于口腔分泌物自行流出和防止舌后坠。呼吸道分泌物及痰液过多者，必要时作气管切开。

2、持营养和水、电解质平衡：对清醒且无呕吐者，可试进流食；意识不清者，3~5日后病情较平稳可鼻饲；有呕吐的病人应禁食；经静脉补充营养和维持水、电解质平衡，以防止病情加剧。

3、治疗脑水肿，降低颅内压：急性期主张静脉给药，具体用法，由医生视病情而定。

4、调整血压：对血压较高有意识障碍者，可用小量降压药费进行深部肌注；神志清楚者可口服抗高血压药物。原则上降压不宜过低、过快，血压一般保持在150/90毫米汞柱左右为宜。

5、防治并发症：昏迷病人常发生肺部感染，以避免呕吐或消化道出血，甚至造成吸入性肺炎等并发症。不翻身容易发生褥疮及关节强直。对于重病人，早期给予抗生素以预防肺部感染，如有感染发生，给予足量有效的抗生素治疗。注意病人口腔清洁，随时吸出口腔分泌物及呕吐物，定时更换体位，保持肢体功能位等。

6、用止血药：常用止血敏，但止血药用量不宜过大，时间不宜过长，种类不宜多。7、外科治疗：部分脑出血患者有手术指征者，可手术治疗，可做血肿穿刺抽吸，或开颅清除血肿。目的是为了挽救生命，争取得到良好的功能恢复。

梁主任：是的。高血压性脑出血的治疗，分为内科保守治疗和外科手术治疗。多数人倾向于早期手术治疗，因为手术疗法比较积极有效，可明显降低死亡率及减少残废。手术治疗脑出血的关键是选好适应证，据病情选择手术方法。手术的目的是清除血肿、减低颅内压和止血。

梁主任：没错。手术治疗的方式有多种，据当时当地条件可采用以下方法： (1)颅骨钻孔抽吸清除血肿。 (2)血肿或脑室持续引流。 (3)开颅清除血肿。 (4)立体定向手术。现在认为手术适应证的选择随着医疗技术的提高(人员的素质、设备更新、方法改进等)，越来越放宽。有下列情况者应请外科会诊决定是否做手术：

半球出血：壳核或脑叶血肿30≥mml，头痛较明显，脑室移位、脑疝前期者、内科保守治疗病情进展的、脑室积血形成筑型者、有脑室扩张者。丘脑出血10≥mml。小脑出血：10≥mml。记者：看来，还不是所有患者都能采取手术治疗？

梁主任：是的，内科治疗和外科治疗是脑出血治疗过程中不可缺少的，所谓“内科治疗”是指治疗脑出血轻者和过重者要采取内科保守治疗；“外科治疗”是指手术治疗，从病情发展看，病情已趋稳定者内科治疗；病情进行性加重者，应不失时机地进行手术治疗。手术治疗指征选好，手术方法适当，自然会得到较好的效果。一定要根据实际情况，酌定是内科治疗还是手术治疗。

1、治疗脑出血病因和诱发因素：在第一次脑出血稳定好转后，一定注意再发问题。再发脑出血的死亡率和病残率都更高。必须稳定血压(包括服降血压药物、稳定情绪等)，凡能引起血压波动的事情均应避免。

2、做好康复期功能锻炼：脑出血后可引起各种脑功能障碍，如肢体瘫痪、感觉障碍、失语以及精神症状。也可出现以下并发症如：关节挛缩、强直、肌肉萎缩、骨质疏松及足下垂等。但是需要注意的是不适当的康复方法如：过度运动发生肩关节周围炎，关节过度运动而发生关节脱位，错误运动引起膝关节过伸等。另外，做功能锻炼要选好时机，瘫肢被动活动的范围、频率都应适中。为了能重新步行，减少足部畸形、关节挛缩、肌肉萎缩、褥疮等并发症，应做好康复期活动，特别是发病后的前3个月更为重要。

3、康复期心理平衡：康复期心理因素很重要，要保持良好的精神状态，克服忧虑、绝望等消极情绪，树立战胜疾病的信心，持久地进行语言和瘫肢的训练。另外，病人和其亲属要认识到康复期的治疗重心主要是功能活动和锻炼，而不是单纯依赖药物。

4、注意其他内脏并发症：约有1/4以上的脑出血患者，死于心脏疾病。其他内脏(如肾、肺)和皮肤的并发症亦应避免或早发现、早治疗。5、保持营养与水、电解质平衡：根据人体需要，给予低脂肪、高蛋白饮食。不能进食者安插鼻饲管，给富含营养及维生素的流质饮食，量要合适。鼻饲管每周更换1次。

6、尿便管理：保持排便通畅，多吃新鲜蔬菜和水果，排便干燥时可服果导片。尿潴留者及时导尿，注意卫生；尿失禁者以阴茎套接管引流排尿，常更换垫布，保持干燥、清洁，也可用“尿不湿”。经常化验尿常规，及时处理尿路感染。

记者：除康复期需注意的事项外，脑出血的患者后多长时间可以针灸、按摩治疗等一些康复期的治疗呢?

梁主任：按摩、针刺能增强肌肉收缩功能，改善体内神经递质及酶系统活性，促进新陈代谢。因此，在病情许可时，可采用针刺、按摩治疗。这是恢复期主要治疗措施之一。脑出血多有不同程度的肢体瘫痪，语言、记忆、智力障碍，进行康复治疗目的是争取功能恢复。一般在病情稳定后再进行，方可行针刺、按摩。对出血性脑血管病不宜过早针刺治疗，但为了防止关节挛缩和肌肉废用性萎缩，可采取轻按摩。

梁主任：一般情况下，因为脑出血后会导致不同程度的脑组织破坏和脑功能障碍，虽经治疗仍留有不同程度的后遗症。是否会有后遗症及后遗症严重与否与以下因素有关：1、出血的部位：不同部位的出血，脑功能受损的程度不一，如在基底节区的出血，常遗留较重的肢体功能障碍，而脑干出血病灶小也常造成死亡。非功能区的出血或出血部位未影响运动和感觉通路，所以不留神经功能障碍。某些病人因病灶水肿、压迫已影响到运动和感觉通路，但实际上没有损坏其通路，经治疗消除了水肿，解除了压迫性影响，则又恢复了功能。2、出血量：出血量的多少直接影响到临床症状的严重程度。半球内出血量在25毫升以上者常留有后遗症，出血量越多，不单是死亡率高，后遗症也越重，这是不难理解的。3、康复期的治疗和护理：此应首先肯定与后遗症有关，但后遗症的严重程度，主要取决于病灶大小、部位和急性期治疗措施得当与否。

记者：我们刚刚聊了脑出血的急救、手术治疗适应症及患者康复期的注意事项等，那么，怎样才能预防脑出血的复发?

梁主任：高血压、动脉硬化是脑出血的重要危险因素，而过度兴奋、激动、便秘、酗酒是脑出血的常见诱因。因此，针对上述危险因素和诱因，采取相应措施，积极防治高血压病和动脉硬化症，对预防脑出血的再发生，对降低脑出血的发生率、死亡率均有重要意义。具体措施是：1、坚持服用降血压药物，使血压稳定在安全理想水平，收缩压在150毫米汞柱以下。2、少食含胆固醇高的食物，食量适度，可少量饮酒，忌烟，防止过胖。3、生活规律化，心胸要宽阔，防止情绪激动，多食新鲜蔬菜、水果。4、当有血压升高，高血压性脑病或有出血倾向时，均应及时积极治疗，以免导致脑出血。5、严重的咳嗽、便秘和性交活动可使脑出血再发，不可忽视。6、锻炼瘫痪肢体不可过急过早，更不能过于剧烈和粗暴。记者：我们说到预防脑出血的复发，梁主任，脑出血能不能预测呢？

梁主任：脑出血是临床中较常见的疾病之一，脑出血的预测主要应从以下三个方面着手：

一是重视既往病史了解与脑出血有联系的相关病史对脑出血的预测很有帮助。脑出血好发于中老年人群，高血压病和脑动脉硬化症是脑出血最主要的病因。因此，患有上述疾病的中老年人，应高度警惕发生脑出血。二是注意情志变化观察病人的情志变化对脑出血预测也有一定的帮助。脑出血发作之前，有一部分患者常表现出不同程度的情志异常，如过度欣喜，或易于发怒。因此，患有高血压病和脑动脉硬化症的患者，在出现情志异常时，应注意有可能发生脑出血。三是观察前驱症状了解和掌握脑出血的前驱症状对脑出血的预测有重要作用。脑出血发作之前，往往出现一些前驱症状，如患高血压病或脑动脉硬化症的病人突然头晕、头痛之症加重，并伴单侧肢体麻木、乏力等症时，很可能在短期内要发生脑出血，应及时入医院诊治，以防发生脑出血。

记者：脑出血是老年人的“专例”吗？年轻人会不会也发生脑出血?

梁主任：年轻人也可能发生脑出血。年轻人脑出血是指40岁以下发病者，其病因多为非高血压性脑出血。常见的原因有：1、脑血管畸形：以动静脉畸形、海绵状血管瘤最多见。2、脑动脉瘤：由于动脉壁中层缺失或薄弱，受到血流不断冲击而形成各种动脉瘤破裂，并破入脑实质内所引起。3、烟雾病：又称脑底血管网症。由于一些呈网状的血管发育不良，管壁结构薄弱，很容易出血，是蛛网膜下腔出血和脑出血的原因之一。4、特发性脑内血肿：多因微型动静脉畸形，静脉性血管畸形所致。多发于20~30岁年轻人，出血多位于脑叶皮质下，通常为单发血肿。5、脑肿瘤发生脑出血：较少见，通常是恶性肿瘤或转移瘤。5、血液病：急、慢性白血病均可发生脑出血，以急性者多见。出血部位多在脑白质内，脑内出血常呈多发性、弥漫性点片状，伴有明显水肿。再生障碍性贫血，引起脑出血发生率为8%~26%，多为白质内的小灶出血。血友病引起脑出血的发生率为2%~8%，常发生在脑实质内，出血部位不一定。特发性血小板减少性紫癜，并发脑出血者约占5.5%，以点状出血为主，亦见融合成片或弥漫分布。6、抗凝药物所致：肝素或其他抗凝剂治疗过程中，可引起自发性脑出血，但极为少见。7、其他：结缔组织病、血管炎，由于病毒、立克次体感染导致动脉管壁坏死、破裂，造成出血。上述是年轻人发生脑出血的病因，有血管壁结构不良的基础，在某种诱因下，如用力、激动、饮酒、过度疲劳等，即可发生脑出血。(李华虹 乔蕤琳)