化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎简称为化脑,可由多种细菌所致,是一类严重的颅内感染性疾病。目前,虽然具有可靠的抗菌药物,但全球各地发病率及病死率仍较高。

不同病原菌引起的化脓性脑膜炎,其临床表现基本相似,共同特点为突然出现高热、头痛、呕吐、神志改变及脑膜刺激征等。病情重者有瞳孔不等大、对光反射迟纯、呼吸不规则等脑疝症状,或血压下降、脉搏细弱等休克症状。2岁以下婴儿患者临床表现不典型,脑膜刺激征可不明显,脑脊液检查对本病的诊断有决定性意义。

祖国医学虽无化脓性脑膜炎的命名,但按发病季节和不同病理阶段的主要临床表现,可归入“春温”、“风温”、“瘟疫”的范畴。

引起化脓性脑膜炎的最常见的病原菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感杆菌。此外,尚有溶血性链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌及肠道革兰阴性杆菌如大肠杆菌等。

小儿机体各部分的防御、免疫功能较弱,血清低浓度IgM和IKA均容易发生感染,血脑屏障功能也较差,故细菌易于侵入神经系统而发病。原发性免疫缺陷,长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂易继发感染,细菌来自局部感染灶如上呼吸道炎症、肺炎或皮肤疖肿等,经增殖后随血液通过血脑屏障进入脑膜,细菌病变可从脑部周围组织炎症(中耳、乳突、鼻窦)等直接蔓延至脑膜,使蛛网膜和软脑膜普遍充血、水肿,随后炎性渗出,在整个脑组织表面和底部均有一层脓性液体覆盖。大脑表面及脑室附近的脑实质有充血、水肿、出血、变性及坏死而形成脑膜脑炎。如治疗不彻底,可致广泛粘连,脑室也受阻,形成脑积水。颅神经受损时,可引起视、听等有关颅神经范围的功能障碍。

化脓性脑膜炎的发病是细菌由鼻咽部、肺、肠、皮肤和内脏等处细菌寄生繁殖而直接侵入中枢神经系统。病原能否入侵中枢神经系统,主要取决于细菌的数量、毒力和人体的免疫功能。如在非流行期居民脑膜炎双球菌带菌率为3%～10%,而发病率在3/10万～10/10万或以下。国际上共发现脑膜炎双球菌有A、B、C、E29、W135、X、Y、Z等9个菌群,但90%以上病例均由A、B、C三群引起。现已公认,体液免疫是抵抗发生全身性感染的主要因素,细胞免疫、鼻咽部局部抵抗力以及补体等亦起一定的作用,如机体免疫功能正常或细菌数量少、毒力弱时,入侵的细菌迅速被消灭或细菌仅寄生繁殖于局部而呈带菌状态,此类情况一般由于获得免疫而自愈。如机体免疫功能明显低下或细菌数量多、毒力强时,此时不一定产生临床症状,或仅有轻微症状,成为暂时性菌血症,多经治疗可以治愈。仅少数病人因治疗不及时等原因发展为败血症,细菌穿过血脑屏障侵入脑膜而致病。

急性期病变以软脑膜为主,早期为充血,少数浆液性渗出及局灶性小出血点,后期则有大量纤维蛋白、中性粒细胞及细菌出现,脑脊液中有大量中性粒细胞,蛋白值增高,糖降低,呈化脓性改变。化脓性脑膜炎的主要病变在脑膜,以大脑两半球表面及颅底为重。由于化脓性病变和颅底脓性粘连压迫,可引起视神经、动眼神经、外展神经、面神经和听神经等颅神经损害。炎症也可沿血管侵入脑实质,致充血、水肿、灶性出血及中性粒细胞浸润。暴发型脑膜脑炎,以脑膜和脑实质病变为主,有明显的充血和水肿,颅内压增高显著,水肿的脑组织向枕大孔或天幕裂孔突出,形成脑疝。慢性患者由于脑室孔阻塞和脑脊液循环障碍,而形成脑积水。除脑脊髓膜外,其他脏器可有迁徒性化脓性病灶,包括心内膜炎、心包炎、化脓性关节炎、眼球炎等。肺炎多为原发性,也可为迁徒性。

脑膜炎双球菌侵袭皮肤血管可引起栓塞、坏死、出血及细胞浸润,产生瘀点、瘀斑,脑膜炎双球菌所致的败血症及内毒素血症,引起弥漫性血管内凝血,全身小血管可有血栓形成,血小板减少,内脏可广泛出血,肾上腺可有出血、坏死等严重病变,形成暴发型脑膜炎双球菌败血症。

化脓性脑膜炎中的流行性脑脊髓膜炎,简称流脑,有明显的流行病学特征,概述如下:

流脑的传染源是带菌者和病人,流脑病人从潜伏期开始至病后10天内具有传染性。由于典型病例易被发现且数量较少,易于隔离治疗,流行期间一家有2人或2人以上的患者,仅占1%～4%,故作为传染源,病人远不如带菌者的意义重要,带菌者多为短期或间歇带菌,慢性长期带菌者极少,非流行期带菌率较低。国内以B群和C群为主,带菌只占1%～3%,若超过20%时,提示有发生流行的可能。流行期人群带菌率可高达50%,A群带菌率可达30%～50%,病后带菌者约为10%～20%,超过3个月为慢性带菌,病原菌存在于带菌者鼻咽部深层淋巴组织中,且多为耐药菌株。

脑膜炎球菌主要由咳嗽、喷嚏、说话等飞沫经空气传播,进入呼吸道引起感染,由于病原体在体外生存力极弱,故通过玩具及日常用品等间接接触传染的机会极少,但同睡、喂乳、接吻、怀抱等密切接触,对2岁以上婴幼儿的传播有重要意义。

人群易感性与体内抗体水平密切相关,新生儿出生后2～3个月有来自母体的抗体,故新生儿不易患流脑,6个月至2岁的婴幼儿,抗体水平下降,发病率最高,以后随年龄增长而逐渐降低。

祖国医学认为本病主要是感受瘟疫毒邪所致。若人体正气不足,难以抗御瘟邪,即可发病。小儿因其脏腑娇嫩,气血未充,更易感邪。瘟疫之邪从口鼻而入,首先犯及肺经,则见恶寒发热、咳嗽、咽喉肿痛等肺卫症状,若不再传,温邪清解而愈;若温邪化热入里,盛于气营之间,气分热炽,则壮热烦渴;热邪燔灼太阳经脉,则头痛如劈、颈项强直;邪热犯胃,胃气上逆则呕吐,甚至夺口而出;热陷营分则肌肤斑疹红艳;肝经邪热横窜,引动肝风,风火相煽,则手足抽搐,双目上视;热扰心包,则昏昏欲睡,甚至昏迷;热陷营分,则壮热不已,甚至出血;热闭心包,则见热毒内陷、正气欲脱之危证。本病后期,邪热渐衰,病邪得去,病渐痊愈。若见低热缠绵,肌痛不舒、神倦纳少、动则汗出,则为气阴两虚之表现。二、临床表现

肺炎链球菌引起的脑膜炎发病率仅次于脑膜炎双球菌,其次为流感杆菌。由葡萄球菌所致者多为败血症的一部分。大肠杆菌脑膜炎多见于新生儿。

感染中毒症状、颅压增高和脑膜刺激征为各种病原菌所致脑膜炎的共性症状。病前可有上呼吸道或胃肠道感染,随即高热、头痛、呕吐,精神委靡、烦躁不安、嗜睡。重者谵妄、昏迷、惊厥,甚至休克、呼吸困难。多见面色发灰、凝视、脑膜刺激征(颈项强直,克氏征和布氏征)阳性。渗出物增多时颅内高压征,如频繁呕吐、心率减慢,血压升高及视神经乳头水肿,甚至出现瞳孔大小不等,呼吸节律不整等脑疝征象。

1.流行病学资料多见于儿童,但不同病原菌引起的化脓性脑膜炎,发病年龄也不相同。在2个月至10岁的儿童,脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎球菌占病原菌的90%以上;新生儿病原菌以大肠杆菌、链球菌和葡萄球多见;流感杆菌炎球见于2岁以下婴幼儿;脑膜炎双球菌和肺炎链球菌多见于儿童和成人。化脓性脑膜炎的病原菌不同,流行季节亦不同,脑膜炎双球菌多在冬春季,流感杆菌四季均有,但以秋冬季节多见,肺炎链球菌以冬季发病率高。

(1)化脓性脑膜炎的症状为突然高热、头痛、呕吐及神志改变。化脓性脑膜炎的体征共同处为颈项强直、布氏征、克氏征等脑膜刺激征阳性,并有不同程度的颅压增高表现。

(2)病变累及脑实质者,可有不同程度的意识障碍,表现为神志模糊,甚至昏迷。

(3)病变累及颅神经者,可有受累颅神经(如视神经、动眼神经、外展神经、面神经、听神经等)损伤,具有相应体征。

1.病毒性脑炎可根据流行病学资料,脑脊液中白细胞0.5×106/L,单核细胞增高,糖和氯化物正常,蛋白正常或轻度升高,涂片革兰染色及细菌培养阴性,血清学试验及病毒分离或鉴别。

2.结核性脑膜炎脑脊液中自细胞10×106/L,分类以单核细胞为主,糖降低或消失,氯化物降低,蛋白增高,涂片抗酸杆菌阳性,培养结核菌阳性。

3.真茵性脑膜炎脑脊液白细胞增高10×106/L,以单核细胞为主,糖量降低,氯化物降低,蛋白增高;沉淀涂片墨汁染色可检出新型隐球菌,真菌培养阳性。

4.脑脓肿任何年龄均可以发生,但以儿童及青少年为多,临床表现特点为全身性感染症状,颅内压增高征及局限性脑部占位性体征;症状有发热、畏寒、持续进行性头痛、眩晕,当颅内炎症逐渐形成脓肿后,全身感染症状则不明显,但出现颅内高压,视神经乳头水肿,脉搏缓慢及瞳孔改变等。随后出现脑部占位性体征,根据脓肿的部位不同而异,如位于颞叶则有不同程度瘫痪或仅有轻度锥体束征;位于小脑可有眼球震颤、平衡障碍、共济失调及同侧肌张力减低等;部分患儿可出现局限性癫痫发作,精神症状如淡漠、嗜睡及反应迟钝,感染来源最常见为耳源性,其次为血源性。血白细胞及中性粒细胞增高,脑脊液亦为化脓性改变;脑CT扫描,脑血管造影可鉴别。

5.流行性乙型脑炎有严格季节性,多发生在7～9月,脑实质损害严重,昏迷惊厥较多见,皮肤无瘀点,脑脊液外观清亮或微混,白细胞数很少超过0.5×106/L,以单核细胞为主,糖和氯化物正常,细菌阴性,血清乙脑IgG-抗体阳性,有助确诊。

6.中毒性茵痢发病在夏秋季,主要见于儿童;起病急、高热、惊厥、昏迷,很快发生休克或呼吸衰竭,而肠道症状轻,甚至无腹泻;皮肤无瘀点,脑脊液检查正常,用生理盐水灌汤可排出黏液便,大便镜检见大量白细胞,大便培养可有痢疾杆菌。

7.脑肿瘤慢性发病,进展慢,有一般脑部症状和体征,如颅内压增高,患儿头痛、呕吐、视神经乳头水肿,神经系统局限性占位症状和体征,视肿瘤所在部位而异。脑脊液检查压力常增高,外观清亮,白细胞可正常,即使增高也很少0.2Xl0s/L,以单核细胞为主,蛋白质可增高,糖及氯化物正常,细菌涂片及培养均阴性,可发现肿瘤细胞。头颅B超及脑CT扫描可鉴别。

8.流脑与其他化脓性脑膜炎的鉴别除流脑外,其他化脓性脑膜炎发病不是流行性,也无明显的季节性,瘀点或瘀斑少见,DIC更是罕见,但主要鉴别要依靠脑脊液和血液的细菌学培养。

本病早期须与感冒相鉴别,因温病早期,病邪客肺,常表现类似感冒的症状,因此在各种温热病的流行季节,应特别提高警惕。一般而言,感冒发热多不高或不发热,温热病必有发热,甚至高热,感冒服解表药后,多能汗出身凉脉静,温热病汗出后热虽暂降,但脉数不静,身热旋即复起,且见传变入里的证候。

2)起病较急,常有发热、呕吐及中枢神经功能改变的功能,如烦躁不安及嗜睡,甚至惊厥或昏迷,出现脑膜刺激征(克氏征、布氏征、颈项强直)及其他颅内压增高如呕吐频繁、心率减慢等,甚至可发生脑疝与呼吸衰竭。

3)3个月以下的婴儿可无发热,甚至体温不升,颅内压升高及脑膜刺激征出现较晚或不明显,常见症状为厌食、呕吐、嗜睡、凝视、尖叫惊厥、面色青灰及囟门紧张或隆起等。

4)脑脊液检查是确诊化脓性脑膜炎的依据,脑脊液压力升高,外观混浊甚至脓样,细胞数明显增加,每mm3有数百至数千或更多,以中性粒细胞占多数,蛋白质增加,糖明显降低,氯化物减少,涂片和培养对病原学的诊断极为重要。

5)脑脊液特殊检查,如对流免疫电泳法、免疫荧光法、乳胶凝集试验等法,对诊断化脓性脑膜炎的致病亦颇有价值。

由于化脓性脑膜炎中,只有流行性脑脊髓膜炎其发病具有流行性,起病急,病情重,预后差。因此,国家卫生部制定了流行性脑脊髓膜炎防治方案。

(二)流行性脑脊髓膜炎防治方案(卫生部(83)卫防急字第388号)

1.早期发现早发现,早诊断和早治疗,是防治流行性脑脊髓膜炎及降低病死率的重要关键,早期发现疑似流脑的患儿,及时采用隔离措施,并投以全程足量的药物治疗,以控制病情的发展。

1)在流行季节及流行地区,如发现有突然高热,全身不适、头痛、咽痛、咳嗽、鼻塞等上呼吸道感染症状的患者,应作为疑似流脑的患儿,并注意观察其症状的发展,当发现有典型的皮肤、黏膜出血点,即可诊为流脑。

2)注意2岁以内的婴儿患者与其他年龄有所不同,发热可不明显,常表现为易受惊、哭闹不安、高声尖叫、拒乳、呕吐、眼球发直、惊厥等,前囟不一定膨隆,紧张,脑膜刺激征不一定出现,要仔细检查皮肤、黏膜出血点。

3)以流行季节,对无其他理由可解释的精神萎靡、嗜睡、面色苍白、皮肤发花、肢端发冷的患儿,应密切观察,如为脑膜炎双球菌感染者,在短期内易发展为暴发型循环衰竭的病例。

1)休克型(循环衰竭型):休克多在发病后24h左右发生,病情进展多迅速。①严重的感染中毒症状:表现为高热(有时体温不高或低于正常),精神极度委靡,可有轻重不等的意识障碍,有时有惊厥。②迅速增多的皮肤出血点瘀斑,可能融合成片甚至坏死。③循环衰竭症状:轻症为面色苍白,肢端发凉,唇周或指趾轻度发绀(并非因脱水或寒凉所致),血压轻度下降或明显波动,脉搏增快,但尚有力,尿量略少,眼底动脉轻度痉挛。重症为面色苍灰,肢端厥冷或湿冷(接近膝肘关节),皮肤发花,唇周及指、趾明显紫绀,脉搏细速,心音低钝或出现奔马律,血压明显下降或测不出,脉压小于2.67kPa(≤20mmHg),尿量明显减少或无尿,眼底动脉明显痉挛。

2)脑膜脑炎型:常于病后1～2天内出现下述表现:第一,明显的感染中毒症状,表现为高热、面色苍白、表情呆滞、眼球凝视。第二,有脑膜刺激征,意识障碍进行性加重,昏迷时脑刺激征可消失。第三,颅内压增高的表现:脑水肿所致的颅内压增高的症状与体征,亦有轻症及重症的不同发展阶段,主要包括以下表现:①剧烈难忍的头痛,躁动或狂躁,可有多次喷射性呕吐,面色迅速呈灰色。②意识障碍急剧加深,呈浅昏迷或深昏迷,可有频繁或持续的惊厥。③肌张力增强,表现阵发性或持续性的肢体强直。④血压明显增高,脉压可增大。⑤瞳孔早期忽大忽小,边沿可不整,发展为大小不等(小脑幕切迹疝时)有两侧扩大,(枕骨大孔疝时)对光反射迟钝或消失,眼球常凝固,固定多向下呈日落状,可见眼球震颤,眼睑下垂,眼底动脉痉挛,迂曲,罕见视乳头明显水肿或消失。⑥中枢性呼吸衰竭是脑疝的表现之一,主要是各种形式的呼吸节律不整,发生枕骨大孔疝时,呼吸节律的变化发展甚速,呼吸可骤停。