男性不育病因的深入探究

核心内容：精子结构异常：纤毛不动综合征、顶体异常、核的异常、外周致密纤维缺陷、连接段异常。全身因素：糖尿病、肾上腺疾病、垂体病变、甲状腺疾病、慢性肝病、截瘫、肥胖、尿毒症。

精子的主要任务是将男性遗传物质带给卵子，要完成这一任务必须通过阴道、子宫及输卵管，然后穿透卵子的细胞外物质及细胞膜，最后与卵子结合。精子的运行，部分是由于女性生殖道各部分所提供的推动力，但主要还要依靠精子本身的运动能力。男性的生养力主要通过精子表现出来，精子任何结构上的异常都可产生男子不育。迄今对精子超微结构病理变化与男子不育关系的研究已取得了一些进展。现将精子结构的几种异常阐述如下：

70年代即有作者发现男性不育患者有精子是成活的，但不能运动，后来进一步研究证实精子不能运动是由于精子鞭毛中轴丝的结构异常造成。由此引起的一系列征象称为纤毛不动综合征。据统计表明，这种综合征占男性不育的1.14%。

人体有纤毛上皮的部位包括鼻腔、副鼻窦、气管、支气管、睾丸输出管等。每一细胞有一根纤毛，每一区域中的纤毛具有定向摆动的作用，从而可运转管道中的内容物。精子鞭毛与纤毛固然在长度及运动方式上不同，但核心结构均是轴系，故轴系异常便可导致精子鞭毛摆动及纤毛运动障碍。由于辆系结构比较复杂，故其中任何一处发生异常便可引起功能障碍。

1.纤毛蛋白臂异常纤毛蛋白臂可使9个微管之间相对滑动，同时使连接蛋白链限制的滑动转变成纤毛或鞭毛的摆动。精子运动不是微管收缩，而依靠于微管滑动。纤毛蛋白臂的异常主要表现在臂的缺失，即无内臂或外臂，甚至两臂均缺如。这种异常是纤毛不动综合征最常见的病理改变。

2.中心微管异常表现为中心微管消失，或在轴系基部有一短的中心微管。由于中心微管在轴系中部及远端消失，故外周微管移入，形成一种规则对称的8+1复合结构。

3.放射状辐异常放射状辐可以改变外周微管和中心鞘之间的间隔，从而防止轴系过度弯曲。放射状辐异常表现为无放射状辐以及两个中心微管偏离中心，或放射状头及中心鞘缺如。

4.复合纤毛和软弱纤毛这可能是纤毛不动综合征的非特异性表现，由于这些改变在呼吸道炎症时亦可见到。

5.纤毛或鞭毛无中心管及轴系表现为纤毛无同一方向，指向紊乱。这可通过轴系断面观察到。

纤毛不动综合征是一种常染色体隐性遗传疾病。主要临床特征是呼吸道内的纤毛轴系异常，丧失了正常有节奏的摆动能力，因而抵抗外来有害因素入侵的能力丧失，故易发生感染。病人多在幼儿期即开始出现呼吸道感染的表现，发展到童年期会出现支气管扩张、肺功能受损。气道粘液清除试验表现清除力丧失是该综合征的特点。病人常有慢性鼻窦炎、上颌窦及筛窦炎。约有50％的病人有内脏转位现象，这可能是由于纤毛缺陷所致。

在男性不育者，如精液内有活而不动的精子，且早年有慢性支气管炎和鼻窦炎等病史者，应考虑有纤毛不动综合征。这种病人第二性征及性器官发育正常，精液量及精子数正常，精液染色显示精子是存活的，但不能运动或很少运动。

精子顶体异常有多种不同形式，但主要有两种。其一为顶体发育不全，其二为顶体未发育。发育不全的顶体极薄，外形缩小明显，表现为顶体变形，与其下的核分离，基质稀疏或溶解，但质膜完整。顶体发育不全的精子除此缺陷外其他方面多是正常的，故以往将其归于小头精子一类。假如精液常规检查精子数目、活动及外形正常，但有长期不育的病史及精子不能穿透去透明带仓鼠卵者，应考虑本病的可能。顶体未发育与精子的圆形细胞核有关，故常被称为“圆形缺陷”。绝大多数顶体未发育的精子常有异常的不成熟染色质聚集。顶体未发育有家族性，是先天性的，遗传方式主要是多基因遗传。在精液常规分析中若看到大量的圆头精子，应怀疑顶体未发育。

精子核的异常之一是核内空泡及包涵体过大，造成核及头部明显变形。这种核的异常多伴有染色质浓缩异常，且见于顶体发育不全的精子。核缺陷可见于肠道感染性疾病的男性不育患者，这些患者的精液质量差，精子形态异常。

另一种引起不育的核异常是染色质不成熟，常伴有其他头部缺陷如多核、顶体发育不全及核包涵体等。这种精子的染色质是粗颗粒状，类似于精子细胞核在早期核生长阶段的特征，故称为染色质或核不成熟。染色质不成熟精子的DNA是单链而不是双链结构，故与正常精子的DNA相比，其对热的耐受力明显减低。

外用致密纤维有助于鞭毛活动，并可使轴丝内的结构成分在精子通过女性生殖道时免受损害。外周致密纤维结构异常较轴丝异常少见，可表现为数目异常，局部解剖改变及结构改变，如纤维变形及融合。有外周致密纤维缺陷的精子多有运动障碍，运动方式表现为滑动，并不能穿过宫颈粘液，这样可导致不育。

精子结构异常最严重的一种是连接段异常，即头尾分离。这种精子无头，但鞭毛行动剧烈，精子头可能是在附睾中精子获得活动力时分离的。连接段异常是先天性的，表现为头尾连接错误和鞭毛发育时近中心端中心粒位置异常。这种精子缺陷发生率不低，也是引起不育的重要原因。

生养是一个复杂的过程，受到很多因素的影响。任何影响性激素变化、性功能及睾丸生精功能的全身性疾病，都将是产生男子不育的原因。

约有40%-60%的糖尿病患者发生阳痿而致不育。阳痿可能与下述因素有关：①糖尿病可引起肝、肾功能不全；②糖尿病可引起神经纤维，且已证实神经纤维内有多三醇沉着，出现节段性脱鞘或髓磷脂合成障碍；③使阴茎海绵体小动脉发生血管硬化，从而影响勃起功能；④铁离子沉着于垂体和睾丸，引起促性腺激素分泌减少。

患糖尿病的病人约有30%有自主交感神经营养不良，导致射精时膀胱颈封闭和射精障碍。假如只影响膀胱颈，则可发生逆行射精；假如更严重，则可发生射精功能丧失。此外，长期患糖尿病人不仅有神经性的原因，尚有解剖上阻塞的原因。近来研究表明，糖尿病人的精子功能是不足的。

肾上腺疾病包括皮质醇增多症、艾迪生病、醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤，这些疾病都在不同程度上对男性生养和性功能有一定影响。但当疾病得以治愈后则性功能障碍和不育常能改善。

1.皮质醇增多症几乎所有的皮质醇增多症的男性有性功能减退，阴茎勃起困难，阳痿的发生率也较高。皮质醇增多症所致糖尿病、低血钾或高血压期间用降压药可能是阳痿的重要因素。该病还会引起男性乳房女性化，睾丸萎缩，生精功能障碍和间质细胞消失等。

2.醛固酮增多症患者常表现有高血压和低血钾，而后者常引起肌肉软弱和麻痹。该症病人阳痿的发生率为30%-40%，其主要原由于低血钾引起。

3.艾迪生（阿狄森）病该病主要为肾上腺皮质激素分泌不足，由于循环中睾丸酮浓度降低或疾病本身的软弱乏力，病人常有性功能障碍和较高的阳痿发生率。有些病人还表现有生精功能障碍。

4.嗜铬细胞瘤此病人有高血压，有时需长期使用降压药，这可能是性功能障碍的原因。

5.女性化肾上腺肿瘤此病罕见，可发生于20-45岁之间的男性病人。由于腺瘤或腺癌产生大量雌激素，从而引起女性化，病人表现为男性乳房女性化，睾丸萎缩，生精功能障碍。

众所周知，睾丸的活动即产天生熟精子的过程受下丘脑-腺垂体系统的调节。当垂体发生病变时，性功能和精子产生均受到影响。

1.垂体功能低下垂体放疗、垂体嫌色细胞瘤、席汉综合征等都可引起垂体功能低下。男性垂体功能低下者性欲减退占了6%。阳痿占32%。此外还可产生睾丸酮减少，精液量及精子减少或无精症。

2.垂体功能亢进垂体嗜酸性或混合细胞瘤所致肢端肥大症系生长激素分泌过多所致。约有70%男性病人有性欲减退，30%-40%病人发生阳痿。阳痿可能是促性腺激素分泌减少或继发性糖尿病所致。

甲状腺功能低下未及时治疗者，青春期发育欠佳，可出现性功能障碍，少数病人出现阳痿，可能因睾丸酮减少而血中蛋白结合睾丸酮相对增加所致。甲状腺功能亢进者性功能也会改变，轻者性功能亢进.，约占10%-20%，重者性欲减退，甚至发生阳痿。

Raker等曾对108例慢性肝病患者进行了研究，发现79%有阳痿，52%男性乳房女性化，47%睾丸萎缩，20%出现少精或无精症，睾丸组织学检查可见不同程度的曲细精管破裂。

由于截瘫病人阴囊内温度较正常为高，故约有50%病人睾丸活检提示生精功能障碍。大多数病人促性腺激素水平正常，但在脊髓外伤后的前8周睾酮含量略低于正常。

镰刀状红细胞性贫血者常发生精子天生障碍，但原因尚不清楚。Osegbe等发现24%镰状细胞性贫血病人有明显的血清FSH水平增高。这表明生殖功能的损害并非垂体开释的性腺激素的量不足，而可能是睾丸本身功能障碍所致。这类病人也可发生睾丸萎缩，可能系血锌浓度较低所致。

过度肥胖也可引起男性性功能低下和生养率降低。有时可发现这些病人精液内精子存活率和活动力受到损害，少数出现少精或无精症。

尿毒症的男性病人常出现阳痿、少精或无精症。睾丸活检可出现不同的病理改变，如曲细精管内仅可见到支持细胞。

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(编辑：向阳)