绒毛膜癌和恶性葡萄胎

绒毛膜癌和恶性葡萄胎，是发生于胎盘外层的绒毛膜上皮细胞（即滋养叶细胞）的一种恶性程度很高的肿瘤。一般认为，这两种肿瘤是一种疾病发展在不同阶段的表现，只是绒毛膜癌比恶性葡萄眙的恶性程度更高。据统计绒毛膜癌及恶性葡萄胎发病之前约有50％患过葡萄胎，25％发生在流产之后，其余22％则发生在正常妊娠以后。流行病学调查所示，绒毛膜癌及恶性葡萄胎高发的国家都以大米和蔬菜为主食，葡萄胎在欧美国家比较少见，大约2000次妊娠中有1次，而在东南亚国家则多见：中国葡萄胎发生率为每1231次妊娠中有1次，即0.81％，以长江以南及沿海各地较高。本病以往死亡率很高，自从开展化学疗法以来，绒毛膜癌及恶性葡萄胎的死亡率已下降至20％以下。

传统医学对本病的认识可追溯到2000多年前的医学典籍《黄帝内经·灵枢胀论》曰：“日以益大，状如怀子，月事不以时下”，汉代张仲景所著《金匮要略》也谈到“经断未及三月，而得漏下不止”并开创用活血祛瘀法治疗本病之先河，尔后在大量医疗实践中，又不断总结发掘出对本病具有一定治疗作用的单验方等疗法，对于改善症状，减轻西医放、化疗不良反应，提高生命质量具有一定的优势。

绒毛谟癌及恶性葡萄胎在传统医学中称谓不一，中医学中属“水泡状鬼胎”、“奇胎”、“怪胎”等范畴。

绒癌多发生在子宫，但也有子宫内未发现原发病灶而只有转移灶出现，子宫绒癌可形成单个或多个宫壁肿瘤，呈深红、紫或棕褐色，直径2～10cm，为出血坏死组织，肿瘤可突入宫腔，入侵宫壁或突出于浆膜层，质脆，极易出血，宫旁静脉中往往发现癌栓，卵巢可形成多囊性黄素囊肿。

组织学上绒癌与一般癌肿有很大区别，绒癌没有一般所固有的结缔组织性间质细胞，只有滋养细胞、血块及凝固性坏死组织物构成的坏死灶，也没有固有的血管，癌细胞直接与宿主血液接触取得营养。在癌灶中心部，往往找不到癌细胞，越是靠近边缘部，肿瘤细胞越明显，但见不到绒毛结构，只能见到成团的滋养细胞。

关于本病之病因，一般认为与气滞、血瘀有关。结合古今医家之论述，大致病因有三：一是饮食失调，摄入不是，导致营养匮乏，脾胃气虚，生血来源不足，胞宫失养；二是感受外邪，素体虚弱，邪毒乘虚入侵，滞留下焦；三是下元虚损，中年之后，气血半衰，气血紊乱，阴阳失调，胞脉气血运行瘀阻，日久血败肉腐而成恶疾。

阴道流血:在产后、流产后，特别在葡萄胎清宫后有不规则阴道流血，量多少不定。少数原发灶已消失而仅有继发灶者，则无阴道流血，甚至出现闭经。

假孕症状:由于肿瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，使乳头、外阴色素加深，阴道及子宫颈粘膜也有着色，并有闭经、乳房增大、生殖道变软等症状。

腹部包块:因增大的子宫或阔韧带内形成血肿，或增大的黄素囊肿，患者往往主诉为下腹包块。

腹痛:癌细胞侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致，也可因癌组织穿破子宫或内脏转移所致。

根据临床特点，结合hCG测定、辅助诊断方法及可取得的病灶组织检查，多可获得正确诊断。

(1)有组织学检查者，以组织学诊断为准。绒癌在组织学检查时仅见大量滋养细胞及出血坏死，若见到绒毛，则可排除绒癌的诊断。

(2)无组织学检查者，凡流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶，并有hCG升高，可诊断为绒癌。葡萄胎清宫后间隔一年以上发生的，亦诊断为绒癌。

(3)怀疑有脑转移时，可作CT、B超检查，可显示转移灶，但病灶小时，不一定能明确诊断，可作脑脊液与血浆的hCG测定，脑脊液hCG水平：血浆hCG水平1:60，则示有hCG直接泌入脑脊液，即可诊断为脑转移。

（二）手术治疗：自证明化学药物治疗有较多的效果后，手术治疗已不如过去重要，但是在有些情况下，如病灶大，估计化疗不能完全征服者或治疗过程中HCG下降缓慢者；子宫穿孔肝内转移灶出血等，为挽救病人生命，手术仍然是治疗绒毛膜癌的重要方法。一般行次广泛子宫切除及双侧附件大网膜及宫旁静脉丛及卵巢静脉丛切除。

（三）放射治疗：绒毛膜癌及恶性葡萄胎对放疗敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手术有困难或经多个疗程化疗消退不明显者，可考虑放射治疗，用60钴或深部x线照射，脑转移者可行全脑照射，不能切除的阴道转移结节亦可用镭局部治疗。绒毛膜癌适宜剂量为3000～4000cGy／3～4周，恶性葡萄胎为2000～3000cGy／2～3周。

(1)外阴及阴道出血的处理：转移瘤未破溃，除5－Fu静滴外，可加用5Fu250～500mg转移瘤内注射。隔2～3天注射一次，至转移瘤明显缩小为止。若转移瘤已破溃出血，可用纱布条压迫止血，或纱布条上涂上无菌出血药物，如云南白药也有效。如经过以上方法仍不能止血时，可考虑手术切除或缝合。

(2)腹腔内出血的处理：如有急性明显腹腔内出血时，应立即剖腹手术，切除子宫。术后继续全身化疗。

(3)脑转移的处理：①全身化疗。首选药物是常用的5－Fu与ksm联合化疗；②对症治疗，使化疗发挥作用，降低颅内压用甘露醇或山梨醇250m1、4～6小时一次，半小时滴完；③镇静控制抽搐可用安定，巴比妥或杜冷丁等药物；④防止并发症昏迷、抽搐跌倒、咬伤、吸入性肺炎等，要做好护理工作，同时要及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。

(4)咯血的处理：一旦发生大咯血时，处理较困难，目前尚无很理想的处理方法。①用脑垂体后叶素20u加入5％葡萄糖液500m1静滴；②出血药物可用止血芳酸及对羧基苄胺等；③手术，如能确定出血部位，条件及时间许可，考虑急诊肺叶切除。同时注意抗休克，纠正贫血。抗感染及防止咯血而引起窒息。