原发性婴幼儿型青光眼医治前的留意事项

原发性婴幼儿型青光眼医治前的留意事项 (一)医治

原发性婴幼儿型青光眼准则上一旦检查应尽早手术医治。抗青光眼药物在婴幼儿的平安性难以评价，且如有不良反应患儿一般也不会自诉。如果，仅用作短期的过渡医治，或适用于不能手术的患儿。

1.药物医治因此儿童身体情形及婴幼儿青光眼的独特性，其药物医治不仅要考虑降眼压的疗效，而且要依据儿童的生理特点以及各类青光眼药物的特性来抉择。此外，还要将婴幼儿青光眼的症状及药物医治的要求、重视事项告知患儿家长，并获得其配合。药物医治的准则是抉择低浓度和全身意义小的制剂，如0.25%噻吗洛尔，0.25%的倍他洛尔，1%毛果芸香碱，1%布林佐胺等滴眼液，口服乙酰唑胺为5～10mg/kg体重，3～4次/d。滴药时要防止患儿哭闹，将药液挤出眼外，意义效果;同时要压迫泪囊区，预防药液经鼻泪道和鼻腔的黏膜吸收而发生全身的不良反应。关于手术未能完整操控眼压者，或有其他病残，预期寿命短或全身麻醉有危险而不适于手术的患儿，需求较长期药物医治，尤为要重视全身的药物不良反应，有效时应与儿科专家共同处理。

2.手术医治原发性婴幼儿型青光眼的前期检查及前期手术医治是争取较好预后的关键。对3岁以下患儿可选用外路小梁切开术(trabeculotomyabexterno)或虹膜角膜角切开术(goniotomy)，3岁上述及所有伴角膜混浊意义虹膜角膜角诊断的病例均适于外路小梁切开术。特点是术后不需滤过泡引流，其房水循环仍为生理性的外流路径。从手术疗效来看，首次手术成功率高，患儿在1～24个月龄，尤为1～12个月龄时手术成功率高，术后畏光、流泪、睑痉挛表现多数很快解除。外路小梁切开术和房角切开术可多次实施，如失败则抉择小梁切除术等其他滤过性手术。

(1)外路小梁切开术：此手术是经巩膜切口，暴露Schlemm管，从管内钝性切开Schlemm管内壁及小梁网，使房水投入Schlemm管而重新建立必要的房水外流路径从而医治青光眼的一种显微手术。该手术是公认的医治原发性婴幼儿型青光眼的理想手术，并发症少，其效果与虹膜角膜角切开术相同，不需求特制的房角镜和训练有素的助手，对手术器械和操作方法的要求也不如虹膜角膜角切开术高。对因角膜混浊而无法实施虹膜角膜角切开术的婴幼儿型青光眼，外路小梁切开术更是首选的手术方案。万一在手术中找不到Schlemm管不能完成小梁切开时，能够临时改做小梁切除术。找到Schlemm管并精确切开小梁是该手术成功的关键。因此婴幼儿型青光眼的眼球扩大，使得病理情形下的角膜缘解剖标志出现变化，能够变得模糊不清，甚至完整消失，Schlemm管难以确认。另外，Schlemm管发育不全或内壁存在隔膜，以及晚期病例的长时间眼压上升挤压Schlemm管可使其成为一潜在的腔隙等等，均是术中寻找Schlemm管困难的重要因素。如果，依据患眼病理变异重新定位角膜缘解剖标志很主要。这些眼球扩大的患眼，其Schlemm管会伴着角膜缘的扩大而相应地后退。在手术显微镜下用Goldmann房角镜做虹膜角膜角结构的观察和虹膜角膜角顶点的定位，对术中精确寻找和明确切开Schlemm管非常有用，能够大大提升小梁切开术的手术成功率。该手术术后处理有一独特之处，即于手术结束时就给以1%毛果芸香碱滴眼，术后3次/d，一般用药一直3个月。目的是经过收缩瞳孔将虹膜根部拉离小梁切开处，以维持小梁切开间隙与Schlemm管腔之间的畅通。与其他抗青光眼手术相比，外路小梁切开术的并发症少且多不严重。手术中前房积血最多见，达到81%，但严重出血仅3.6%，绝大局部(85.5%)于手术后3天内完整吸收。有观点认为轻度前房积血是精确切至Schlemm管的特征，上巩膜静脉内的血液能经过小梁切开处返流到前房。报道的其他并发症还有：睫状体或脉络膜脱离，虹膜脱出，虹膜根部断离，晶状体脱位、混浊，角膜血染，虹膜周边前粘连等，这些并发症大多系手术操作不当，误伤周围组织所致。

(2)房角切开术：是医治原发性婴幼儿型青光眼的经典手术，依据Barkan膜理论设计，从虹膜角膜角切开覆盖于小梁网上的Barkan膜，即打开一通道使房水流向Schlemm管。一旦靠近Schwable线处角巩膜小梁前面的残存中胚叶组织膜被切开，虹膜附着后退，睫状肌对小梁纤维牵拉被中断，即可降低小梁压力，加强房水排解而减少眼压。手术在Barkan虹膜角膜角镜及手术显微镜下举行，助手用齿镊固定上下直肌以便转动眼球，术者用Barkan虹膜角膜角切开刀从周边角膜入眼，穿过前房到对侧房角，切开紧靠Schwable线下方的角巩膜小梁网。房角切开时，即见虹膜后退，房角隐窝加宽。手术成功的关键在于角膜清楚，可消除分辨房角的仔细结构，如角膜水肿混浊则难以实施。国内了报告14例19只眼做了直视下虹膜角膜角切开术，有2只眼做了二次手术，其余均为一次手术成功。术后随访8个月上述(其中平均随访27个月上述者11例16只眼)，3～8个月的婴儿眼压操控率为90%，2～9岁者则为33.3%。

(3)滤过性手术：目前多数专家对原发性婴幼儿型青光眼前期患儿都主张应用外路小梁切开术或房角切开术。手术失败者，甚至首次滤过性手术失败者，也可反复实施以上手术。在无条件或无法实施以上手术术式时，才选用小梁切除术医治原发性婴幼儿型青光眼，技术与成年人相同。但要重视婴幼儿型青光眼扩大的眼球这一独特病理情形，剥离巩膜瓣时预防切穿眼球壁，切除小梁和周边虹膜时谨防玻璃体脱出。有报道原发性婴幼儿型青光眼实施滤过性手术并发症最多见的是玻璃体脱出。此外，该手术是一结膜下的滤过性手术，在生长发育非常旺盛的婴幼儿常常难以建立持久的房水外滤过通道。

文献报道外路小梁切开术的效果为71%～100%，一次手术成功率为80%～84%;房角切开术的效果为63%～92%，一次手术成功率为33%～75%。为最终操控眼压，外路小梁切开术所实施手术次数较房角切开术的要少。二者比较，认为外路小梁切开术和房角切开术的效果相当，但前者的手术适应证更为广泛，即使角膜混浊也适用。也有人认为外路小梁切开术好于房角切开术，尤为是一次手术成功率。

(二)预后

手术疗效的初步体现是患儿畏光、流泪和眼睑痉挛的缓慢。对青光眼操控的评价除表现外，还有体征。角膜直径和视盘C/D的改变是判断原发性婴幼儿型青光眼病情是否操控或进展的两项主要指导。眼压是一主要诱因，但有时影响诱因较多，对比手术前后眼底C/D比值的改变更有影响，C/D比值不变或减小阐述操控良好，如C/D比值增加则阐述病情仍在进展。婴儿角膜直径的继续增加与成人青光眼的视角举行性缩小一样，都是眼压未操控的突出症状。手术后4周应在全身麻醉下再作患眼的全面诊断，除测量眼压外，还要观察角膜大小、混浊、水肿以及眼底视盘凹陷等情形。1岁以内的前期患儿当眼压操控后，视盘杯盘比能够在数天或数周内很快减小。如果，视盘变化为检查和随访原发性婴幼儿型青光眼提供了最可信的参数。

手术后眼压的操控与角膜横径的大小、术前眼压上升的水平密切有关，角膜横径较小的患眼术后眼压操控较好，而术前眼压较高的患眼术后眼压操控欠佳。患眼眼压上升、角膜扩大反映了病人病程较长，病变较重。大多数患儿手术后眼压很快受到操控，但也有局部患眼术后短期内眼压偏高，也许与炎症反应、手术创伤相关，伴着时间的推移眼压自行降至正常范围。因此术后眼压在30mmHg以下，不应立即判断为手术失败，更不需求急于然后手术，应有3个月上述的继续随访观察。

对儿童青光眼的处理，还应重视到视功能的复元医治。手术后眼压操控的患眼，其视功能情形不必须理想。除了间接的青光眼性视神经危害外，还有高眼压酿成患眼解剖结构变化的多诱因意义。多发的有角膜危害(Haab纹、瘢翳)，屈光不正(包括近视、散光及屈光参差)，斜视弱视等。手术后随访中屈光不正的诊断须更为细致，视功能情形意义病人视力的重要诱因是屈光不正性弱视，远视和高度散光对视力的意义也较大，屈光参差中近视度数较深者视力较差。因此屈光参差所致的或斜视所致的弱视可先行屈光改正及试行弱视医治，最容易的技术是遮盖患眼的技术。用屈光改正及遮盖法医治弱视，可获良好的视力。如果，关于手术后眼压操控的原发性婴幼儿型青光眼，应重视其视功能的改进，才是完全的医治。

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