为肾病患者打通生命通道的人

采写手记

提起肾病，人们最熟悉也是最恐惧的就是 “慢性肾衰竭尿毒症”，“慢性肾衰竭尿毒症”，是21世纪令众人谈之色变的“超级病魔”，一旦得了尿毒症，患者终身要靠“血液透析”维持生命；而有些尿毒症起病隐匿，可以在很短的时间内危及患者的生命。如何扼住这种“超级病魔”的“咽喉”，为急危重症肾病患者打开一条通向“新生”的“生命通道”，是肾病内科医生责无旁贷的责任。太和医院肾病内科年轻的博士肖厚勤主任，就是秦巴地区众多肾病患者口中那位“打通生命通道”的人。

肾脏疾病诊断的有利“武器”——肾脏病理检查

肾脏疾病在普通人群中发病率并不低，但患病后知晓率却很低。这主要与它的检测手段——肾脏病理检查有关。

肾脏病理检查是当今医学界公认的检测肾脏疾病的“金标准”，但肾脏病理检查存在一个问题：肾穿刺取标本时技术难度大，风险高。肾穿刺需要在B超引导下，从后腰入手，根据每个人的个人差异，控制好穿刺的深度和角度，否则，就容易碰到肾脏的大血管，引起出血。而且和普通的病理检查不同，一份肾脏标本要同时做光镜、电镜、免疫荧光，三者缺一不可，检测耗时耗力，人工成本高，因此很多大的三甲医院都没能开展。

然而，不给肾脏病患者进行肾脏病理检查，就不能做出一个准确的诊断，这势必会影响患者的治疗，为了解决这一影响肾病患者诊断和治疗的“瓶颈”，1999年才参加工作2年的肖厚勤医生就和当时肾病内科的老主任张建鄂教授一起，攻克了这一技术，他们依靠在北京和南京学习的经验，创造性地应用“1秒钟快速负压吸引肾活检”和B超引导下“斜角进针负压吸引法”，使肾活检的成功率达到96.5%，目前已累计肾活检1000余例，无一例并发症发生。

来自竹溪的何女士，就是一位因肾脏穿刺技术而受益的患者，何女士因为反复胸闷、咳嗽等症状在当地医院诊断为肺炎和风湿，断断续续治疗了三四年，毫无效果。发展到今年，何女士出现了浮肿，查尿蛋白指数高。收治在肾内科，考虑到患者有肾活检的指针，肖厚勤决定为患者做肾穿刺检查。但他的想法提出来后，科里同事都感觉很棘手：大家都觉得这位患者体质太差、严重的低氧血症、出血的风险也很大，做B超引导下的肾穿刺，穿刺时稍微有偏差，就会造成严重的后果。肖厚勤自己也看到了这次肾穿刺检查存在的风险，但一想到，患者患病三四年，依然连病因都未查清。他还是决定排除顾虑为患者做肾穿刺。经过精心准备，何女士在不久接受了肾穿刺检查，一个星期后，检查结果出来：何女士得的是系统性红斑狼疮引起的狼疮性肾炎，同时伴有肺间质纤维化。拖了三四年病因终于弄清楚，治疗也就轻松了，肾病内科运用激素加环磷酰胺治疗，患者病情好转，不久就出院了。

多脏器功能衰竭治疗有“奇兵”——连续性肾脏替代治疗（CRRT）

多脏器功能衰竭(MOF)或多脏器功能失常综合征 (MODS)指在严重感染、脓毒症、休克、严重创伤、大手术、大面积烧伤、长时间心肺复苏术及病理产科等疾病发病24小时后出现的 2个或者2个以上系统、器官衰竭或功能失常的综合征。病死率极高，2个器官衰竭者约20%—30%，3个器官衰竭者为70%，4个以上者几乎达90%— 100%。

以前，面对这样的患者，肾病内科大多采用普通血液透析技术，但肖厚勤和他的同事们逐渐发现，普通血液透析存在这样那样的弊端，“工欲善其事，必先利其器”，为了能帮助急性肾功能衰竭的患者，肾病内科于2001年率先在鄂西北引进了瑞典GAMBRO公司生产的“连续性肾脏替代治疗仪”，并在短时间内投入使用。连续性肾脏替代治疗是20世纪末开展的一种新的血液净化方法。它能够一天24小时连续替代受损的肾脏功能。这种治疗具有4大优点：1.血流动力学稳定：因其是连续缓慢等渗地清除水分和溶质，能根据需要不断地调节液体平衡，符合生理状态。2.溶质清除率高：连续长时间每天治疗 24小时或接近 24小时，总清除量大。3.清除炎性介质：特别是高通量血液滤过，通过对流、吸附机制清除多种炎性介质，改善患者免疫调节功能。4.营养支持：保障患者体液平衡，为全静脉营养提供了有利条件，能满足患者的营养要求。也因为这些优点，它在临床上才能和生命体征监护、机械通气、体外膜肺并列，合称为危重病人的“三大生命支持技术”。

2009年，肖厚勤博士毕业后回院第二天，就遇到了一例重症多功能衰竭患者，这位患者来自陕西，只有 16岁，到下面的一个县走亲戚，一天，他独自一人骑摩托车外出时，不幸遭遇山体滑坡，飞落的泥石把他半边身子都掩埋了，紧急送到太和医院后，住在骨科病房，骨科诊断为挤压综合征：患者右侧股骨中段、左腓骨中段骨折、左坐骨神经损伤，同时伴有急性肝损伤、中毒性心肌炎、急性肾衰竭等等，由于病情严重，患者入院不到1个小时，就开始出现间断抽搐，多部位出血，高热，右下肢高度水肿。骨科紧急邀请召开全院大会诊，肖厚勤作为肾内科代表参加了会诊，由于患者生命垂危，左下肢已经肿胀溃乱，到底是截肢保命还是保守一搏存在较大争议。考虑患者还很年轻，以后的路还很长，肖厚勤大胆的提出先进行CRRT治疗，清除炎症介质和水肿，待患者生命体征平稳后，骨科再做骨折手术。在场的专家们同意了这个方案，肖厚勤开始着手为患者做CRRT治疗，考虑到患者的身体状况，肖厚勤在控制CRRT的处方数据方面慎之又慎。经过72小时的治疗，患者心肌酶、肝功能恢复正常，凝血功能恢复正常，很快转回骨科病房，并于一个星期后接受了骨科手术，不仅命保住了，腿也保住了。患者高高兴兴地康复出院。

连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗（CRRT）受益的患者不止这位16岁的少年，肖厚勤接诊的另一位20岁的女患者，也多亏了这种疗法才能救命。患者姓李，因多处蜂蜇伤伴血尿9小时被救护车送往太和医院，肖厚勤参与了紧急抢救，当时，治疗小组给患者下的诊断是：重度蜂蜇伤引起的中毒性肝炎、中毒性心肌炎 、急性肾衰竭、急性肺损伤 、急性大量溶血、溶血性贫血、患者入院后持续酱油尿，意识障碍，多部位出血，呼吸困难。凭借多年的经验，肖厚勤断定当务之急是要清除患者的毒素，他果断地制定了患者的治疗方案：血浆置换+血液灌流+CRRT。在他的坚持下，患者很快接受了此方案，此后，就是漫长的 128小时的治疗时间里，肖厚勤一边严格控制处方数据，一边密切观察患者的情况。那5天的时间里，他几乎“焊”在科室，功夫不负有心人，终于患者溶血停止，血象恢复正常，心肌酶、肝功能，也恢复正常，小便的颜色也清亮了，患者得救了。本不抱希望的家属激动地哭了，他们对肖厚勤说，原本，他们已经做了最坏的打算，没想到，孩子蜂蜇伤这么严重还能活过来，他们感谢太和医院，感谢肾内科，感谢肖厚勤。

据肖厚勤博士介绍，因为地处山区，十堰市当地民众有采食野菜的习惯，还有一些人喜好收集偏方和养生秘诀，由于缺乏规范指导，每年都有一些人食物药物中毒，严重的就出现急性肾衰甚至发展至“多脏器功能衰竭”，危及患者的生命。在十堰地区每年因蘑菇中毒、蜂蜇伤、鱼胆中毒、毒蛇咬伤而发生急性肾衰甚至多脏器衰竭患者达40—50例，很多因治疗不及时而丧失了生命。

尿毒症患者“生命线”的畅通有“尚方宝剑”——“高位动-静脉内瘘术”

得了慢性肾衰竭尿毒症，最主要的治疗手段就是血液透析，而要进行血液透析治疗必须给患者建立“血管通路”，也就是常说的“动-静脉内瘘”。由于多数尿毒症患者常常合并有糖尿病、高血压，患者的血管条件非常差，有些长期从事外科血管吻合的老教授对尿毒症患者的动-静脉内瘘手术都一筹莫展。常规的动-静脉内瘘手术是将前臂的桡动脉和头静脉吻合起来，由于多数尿毒症患者血管条件差，吻合后不能满足透析的需要，也有一些动-静脉内瘘因为长期反复的穿刺，致使前臂内瘘堵塞失功，因此“动-静脉内瘘”被称之为肾衰竭患者的生命线。一旦生命线断了，患者只能靠中心静脉置管来维持透析，时间长了就会发生感染、栓塞等并发症，未来的命运就可想而知。为了帮助这一部分特殊的尿毒症患者，肖厚勤想到了另辟蹊径“重找通道”，怎么找，肖厚勤选择了进修学习，他坚信，只有掌握了扎实的理论知识，才能在实践上闯出一条新路。

2001年，肖厚勤到上海第二军医大学附属长征医院学习一年，2002年在武汉大学医学院攻读硕士学位，2006年，肖厚勤到南方医科大学攻读博士，也就是在这里，他找到了自己想要的东西。南方医科大学广东省人民医院，当时在国内推广“高位动-静脉内瘘术”，这种手术采取肘窝处横行切口，专门解决的是前臂血管条件差的尿毒症患者的血管通路的问题，与普通手术相比，这种手术解剖结构相对复杂，手术难道增大，但它的好处也显而易见：可以解决一部分特殊尿毒症患者的“生命通道”问题，延续他们的生命。

2009年博士毕业后，肖厚勤开始着手在科室推广“高位动-静脉内瘘术”，第一位接受此种手术的是一位80多岁的老人，她得尿毒症只有三四年的时间，但糖尿病、冠心病、高血压则长期困扰着她，而且她的心脏还安装着一个人工起搏器。由于经年累月的输液，老人的血管神经情况很差，适用于普通尿毒症患者的可用血管——颈内静脉和头静脉已经完全扭曲变形。在这种情况下，唯有“高位动静脉内瘘术”才有一线希望重新帮助老人“打通”透析的生命通道，可患者已经是高龄，又身患多种疾病，手术的风险太大，科室上上下下都为肖厚勤捏着一把汗。在与家属的沟通过程中，肖厚勤感觉到老人子女的拳拳孝心，他们有能力也愿意让自己的亲人多享受几年生活。家属的支持为肖厚勤断了“后顾之忧”，他开始准备手术。几天后，经过术前精心准备，老人被推进手术室，凭借扎实的理论功底和实际操作经验，肖厚勤硬是凭着自己那双灵巧的双手，在老人的“贵要静脉”和“肱动脉”处寻找“吻合”的机会，在科室同事的配合下，肖厚勤成功完成了手术，目前患者恢复良好。

没有锐利，也没有语惊四座，就像平平静静的一潭水，温温和和的一阵风，成败得失，进退盈缩，他都能娓娓道来。这就是肖厚勤，这位肾内科历史上最年轻的博士主任，面对自己和科室取得的一个个第一，似乎并不满足。在他心中，肾病治疗还有无数个大大小小的山峰等待着他和他的同事们共同去攀登。（李显）