浅谈输尿管结石的诊断及鉴别

输尿管结石大多为单个，临床多见于青壮年，左右侧发病大致相似，直径0．4cm的小结石，比较容易自动排出。240岁发病率最高，男与女之比约为4：1。

一、资料

100例输尿管结石患者中，男69例，女31例，年龄18～53岁，平均35．5岁；上段结石41例，中段结石27例，末段结石32例；其中肾绞疼患者59例，肉眼血尿22例，肾积水8例；结石直径为0．51．6cm之间；病史为1周～半年。

二、结果统计

1.病史了解患者的职业、饮食饮水习惯、服药史，以往有无排石情况及有无痛风、甲亢等病史。

2.体格检查。肾绞痛发作时，患者躯体屈曲，腹肌紧张，肋脊角有压痛或叩痛；合并重度肾积水者可触及增大的肾脏；肾绞痛静止期也可有患侧脊肋角叩击痛。

3.实验室检查化验尿液、血液及对结石进行化学成分分析均有助于诊断。

4.X线检查和B超检查

①腹部平片(KUB)在泌尿系结石诊断中占重要地位。90％以上的结石可显影；草酸钙结石往往边缘呈桑椹状，磷酸钙结石表面光滑且密度均匀，尿酸结石不显示；结石的显影由深到浅依次为：草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、胱氨酸、含钙尿酸盐。与腰椎横突和骨盆相重叠的中段结石常不易发现。盆腔静脉石需与下段结石相鉴别。临床症状典型而平片不显影者，可能是结石小或为尿酸结石，可结合B超或做逆行造影。

②排泄性尿路造影(IVP)和逆行尿路造影IVP可了解肾功情况和肾盏、肾盂形态，判断肾内外型肾盂及有无尿路梗阻和积水，同时有助于发现阴性结石。IVP主要了解结石部位和肾脏积水程度，必要时可行放射性核素肾图检查，以进一步了解肾功情况。

③膀胱镜检与输尿管插管静脉尿路造影不能定位的结石，则应行膀胱镜检和逆行插管，把导管插到结石旁，再拍x线或双曝光平片；膀胱镜检与输尿管插管在结石处受阻，且拍平片钙化阴影在导管的同一平面，即能确诊；膀胱镜检还可用来确定末端结石是否降人膀胱；插入输尿管镜进行治疗之前还可利用膀胱镜先行插入导丝以扩张输尿管。

5.临床表现

①疼痛输尿管结石往往具备输尿管行程区绞痛的特点，疼痛可放射至下腹部睾丸或阴唇。②血尿血尿一般较轻微，大多数仅有镜下血尿，但疼痛发作后可加重。③体征不明显部分患者仅具有肾区叩击痛或输尿管走行区压痛。④其他恶心、呕吐后疼痛无缓解；结石位于输尿管下段、膀胱壁内段时容易产生膀胱刺激征；并尿路感染时会发生寒战、发热。

三、讨论

输尿管结石诊断的方法包括询问病史、体格检查、实验室检查、放射检查、超声检查、结合临床表现等。输尿管结石大多源于肾脏，包括肾结石或体外碎石后结石碎块降落所致。其形成的原因可能与环境、饮食、营养等因素有关。干燥、炎热环境，长期尿液浓缩；甲亢，血钙水平增高；尿液碱化，尿中磷酸氨镁晶体增加；尿液排泄不畅，结晶体沉淀等，都可诱发输尿管结石；有输尿管狭窄、憩室、异物等导致尿液滞留和感染时，也会促发输尿管结石。典型的肾绞痛与血尿是诊断的重要依据；输尿管结石患者的临床表现一般均为突发阵发性腰部疼痛，并向下放射至腹股沟区域，疼痛剧烈时可伴有面色苍白及肉眼血尿。确定结石的大小、位置，肾功和积水程度、有无感染等，对治疗结石具有不可或缺的意义。

四、鉴别诊断

输尿管结石常常容易与以下疾病相混淆，还应仔细鉴别以避免误诊。

1.肾结核及肾肿瘤：具肾区疼痛及压痛、镜下血尿等临床症状，但少有绞痛，B超及x线可区别。

2.急性阑尾炎：容易与右侧输尿管结石混淆。急性阑尾炎时腹痛有时可像结石那样严重且呈持续性，局部有压痛、反跳痛和肌紧张，但有发热及白细胞计数升高，尿液检查中无红细胞，B超和X线不能发现结石阴影。

3.胆石症：胆结石主要是右上腹痛且向右肩、背部放射，B超及胆囊造影能发现结石阴影。

4.急性肾盂肾炎：表现往往有肉眼血尿、发热等症状，B超及x线可区别。

5.腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石和骨岛角容易与输尿管末端结石混淆，可根据临床症状及B超进行鉴别。