小儿原发型肺结核

(1)呼吸道感染：又称飞沫感染，是最常见的一种传染途径，主要是以吸入结核杆菌的飞沫或浮游于空气中带有结核菌的尘埃进入肺内，产生肺部原发病灶。

(2)消化道感染：多因饮用未消毒的患结核病牛的牛奶或吃入被结核杆菌污染的食物或与结核病人共用食具等都可使结核杆菌进入消化道，引起咽部或肠道原发灶。目前我国的鲜牛奶均经消毒处理，因此牛型结核杆菌感染很少。

(3)经胎盘及皮肤黏膜感染：经胎盘传染可致宫内感染结核病，多在产后发现，其母亲在产前有活动性肺结核或粟粒型肺结核。先天性肺结核虽已很罕见，但我们曾见到2例均在出生时发现血行播散性肺结核，1例其母亲在产前有空洞型肺结核，1例有粟粒型肺结核。

2.发病机制 结核杆菌通过呼吸道到达肺内，在毛细支气管和肺泡内生长，引起结核性细支气管炎，继而形成结节或结核性肺炎。原发灶可发生在肺的任何部位，但大多在肺的上叶或中部，下叶的上部，以右肺为多见，常靠近胸膜。在原发感染过程中结核菌经淋巴管到达局部淋巴结，引起气管旁或支气管旁淋巴炎。当气管旁或支气管旁淋巴结病变继续发展，甚至穿破气管支气管壁而形成气管内结核，侵蚀、压迫，若淋巴结干酪物质破入气管，可引起肺部播散性病变。

3.免疫机制与发病 小儿初次接触到结核菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力、细菌的毒力和数量有关。结核菌素试验阴性的小儿，初次与结核菌接触后，当结核菌侵入体内，激活了T淋巴细胞，使其大量增殖，2～10周后机体对结核菌及其代谢产物发生迟发型变态反应，此时作结核菌素试验，则可转为阳性，同时机体也产生了免疫力，体内T细胞被致敏后再遇相应抗原或与吞噬了结核菌的巨噬细胞接触后，则释出各种淋巴因子，例如巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞活化因子等可使巨噬细胞聚集在结核菌周围，巨噬细胞活化因子可增强其吞噬和杀灭结核菌的能力，淋巴毒素也可杀灭结核菌，并在其他免疫机制的参与下，使病灶局限。由此可见，在结核感染过程中，有细胞免疫参与。所以感染结核后，机体既产生了变态反应，同时也获得了一定的免疫力。部分儿童，特别是婴幼儿，由于免疫力较差，如多次接触大量毒力较强的结核菌后可直接发展为原发型肺结核，甚至粟粒型结核。大多数的小儿经过初染后，机体获得了特异性免疫力，一般不易发病。但由于小儿对结核菌是普遍易感的，为提高机体对结核杆菌的特异性免疫力，较有效的措施是接种卡介苗。

(1)组织器官对结核杆菌高度的敏感性即全身各个组织器官对结核杆菌处于高度敏感状态。表现为：

②皮肤及黏膜呈非特异性反应，如疱疹性眼结膜炎;小腿结节性红斑;瘰疬病容等。

⑤结核菌素试验呈强阳性反应。以上表现往往先于肺结核病变的出现，应及时加以鉴别。

(2)淋巴系统广泛被波及全身淋巴结可肿大，日久可形成粘连，质变硬或干酪坏死倾向，成为慢性结核中毒症及播散的原因之一。淋巴结穿刺或活检可发现结核病变及结核菌。胸腔淋巴结可肿大，X线检查时可发现气管旁及支气管旁淋巴结肿大，为小儿常见原发型肺结核的病型。肠系膜淋巴结也可波及发生病变。

(3)有全身播散倾向：易发生淋巴及血行播散，故血行播散型肺结核病、结核性脑膜炎等在年幼儿中多见。早期皮肤可见到粟粒疹，日久出现瘰疬也不少见。

1.症状 起病轻重不一，轻者可无症状，常在体检做胸部X线检查时被发现。或有轻度的结核中毒症状，如低热、轻咳、纳差、消瘦、盗汗、疲乏等。也有呈急性发病，有高热、咳嗽，酷似流感、肺炎，或出现皮肤黏膜过敏表现。在年幼儿，当肿大的淋巴结压迫气管，可出现压迫症状，若压迫喉返神经引起声音嘶哑;压迫气管交叉处可出现百日咳样咳嗽;若支气管受压可出现不全性梗阻或完全性梗阻，而引起局部肺气肿或含气不良，甚至肺不张;压迫静脉可致胸部表面一侧或双侧的静脉网有怒张;当肿大的淋巴结压迫侵蚀气管引起淋巴气管瘘时也可出现刺激性咳嗽。 2.体格检查 淋巴结肿大不明显时可无特殊体征。然而淋巴结肿大明显压迫气管时，可有气短缺氧表现;若压迫总支气管，则肺局部叩诊浊音，呼吸音低或可闻支气管呼吸音。

2.X线表现特别是当肺部大片病变而体征不明显，也就是体征与X线表现不一，此是本病的特点。

1.X线检查 进行胸部正位和侧位X线摄片，侧位片对发现肿大的淋巴结或肺门附近病灶有重要意义。

(1)原发复合征：典型表现为肺内原发病灶、肺门淋巴结肿大、连结前两者之间的淋巴管炎线状阴影，构成哑铃状双极影。肺内原发病灶大小不一，局部炎性淋巴结相对较大而肺部原发病灶较小是原发性肺结核的特征。婴幼儿的肺部病灶范围可较广，可占据一肺段甚至一肺叶;年长儿肺部病灶范围较小，多为小片状或小圆形阴影。部分病例可见局部胸膜病变。许多患儿由于肺部病灶炎症较轻，范围较小，X线胸片无法查出，或在就诊时肺部病灶已吸收，仅留下肺门淋巴结肿大，因此，目前小儿原发型肺结核在X线胸片上表现为典型的哑铃状双极影者已少见。

(2)支气管淋巴结结核：是小儿原发型肺结核在X线胸片上表现最多见者，分为3种表现类型：

①炎症型：也称为浸润型。淋巴结周围肺组织有渗出性炎症浸润，在X线胸片上表现为从肺门向外扩展的高密度阴影，边缘模糊，此为肺门淋巴结肿大的阴影。

②结节型：也称为肿瘤型、肿块型。淋巴结周围肺组织有渗出性炎症较少或已吸收，在X线胸片上表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，由肺门突向肺野。

③微小型：是易于忽略、应予以重视的一型。表现为肺门周围小结节状及小点片状阴影，肺门阴影及肺纹理紊乱。应结合病史、临床表现、结合菌素试验综合分析判断。

2.纤维支气管镜检查 结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可见到以下病变：

(1)肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。

在做X线检查前应与上呼吸道感染、流行性感冒、气管炎、伤寒、风湿热等鉴别。在做X线检查后浸润型气管淋巴结结核应与气管支气管周围炎及各种肺炎相鉴别。肿瘤型气管淋巴结结核应与肺、气管、支气管肿瘤和支气管囊肿、肠原性囊肿、畸胎瘤、肺错构瘤、霍奇金病、淋巴肉瘤等相鉴别。除既往病史、目前临床表现、结核菌素试验检查外，正、侧位X线片及纵隔断层检查有助鉴别;肿块阴影位于前、后纵隔时应考虑为肿瘤，支气管淋巴结结核位于中纵隔;中纵隔常见肿瘤为霍奇金病、淋巴肉瘤或淋巴细胞性白血病。然而它们均各有其特殊临床表现。此外支气管镜检查及胸部的CT、检查也很有帮助，有报道原发性结核淋巴结炎，CT检查诊断正确率为90%。

1.控制传染源，减少传染机会 结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

2.普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。