疾病防治 王有奎治疗哮喘经验

王有奎主任医师是山西省著名呼吸病专家，他从医四十余载，在长期的临床实践中，总结出一套独特的辨证施治方法，以及许多疗效明显的验方。尤其对哮喘、肺气肿、肺心病等顽疾有独到的经验。笔者有幸跟师学习，现仅就王老师对哮喘治疗的经验作一简述。

对支气管哮喘病机有新认识

元代朱丹溪首创“哮喘”之名，在《丹溪心法》中提出“哮喘必用薄滋味，专主于痰”。故而，以往医者认为哮喘的发生是“宿痰内伏于肺，复加外感、饮食、情志、劳倦等因素，以致痰阻气道，肺气上逆所致。”

王老师经过数十载临床实践和理论研究,认识到哮喘产生的病机是：宗气不足,肺的宣发肃降功能不利所致。宗气是由脾胃运化所生成的水谷精气与肺从自然界吸入的清气相结合而生成的，它“积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸。”因而肺脾功能是否正常与饮食营养是否充足可以决定宗气的盛衰。

痰盛气阻只是哮喘之标，而宗气不足,肺宣通肃降功能低下才是哮证之本。

创立治哮喘经验方“哮灵汤”

以往治疗哮喘多分为发作期和缓解期,遵循“发时治标,平时治本”的原则,而发作时多从寒热辨证或分虚实施治,总以八纲辨证为主，而忽视了脏腑之间相互滋生、密切相关的因素,且因没有认识到宗气不足之本，只在缓解期才施以补肺脾肾的治法，大大降低了哮证的疗效。

王老师则是注重脏腑辨证，在区分肺卫气虚、肺脾气虚、肺肾两虚、肝气犯肺或阴虚内热证后，用宣降肺气、调节呼吸功能与补益肺脾肾相结合的方法，并参以利痰解痉、通畅气道之药,以标本同治,使肺气得以正常宣通肃降,呼吸调匀。自然达到平喘止哮、本固而不易复发的目的。

王老师自20世纪80年代，即自拟“哮灵汤”作为治疗哮喘的基础方,经过多年改进，目前以炙麻黄、杏仁、党参、地龙、花粉、冬瓜子等为方中主药。其中炙麻黄、杏仁宣通肃降肺气，地龙入络搜邪，抗过敏，可缓解支气管痉挛而平喘，党参补益肺气,增强肺宣发肃降的功能。在此验方基础上,以花粉、冬瓜子相配伍，使之咯痰爽利，易将宿存之痰饮迅速排于体外。王老师结合不同的脏腑辨证侧重点，而酌情加药，使哮喘在10剂左右即可得以缓解。服药1~2个月，病情巩固，复发较少。

辨证分型施治

1.肺卫气虚型

以经常反复感冒，或每因受风寒而诱发哮喘发作，或兼有经常鼻塞、打喷嚏、流清涕等为主要表现。

肺卫气虚，卫表不固,则易外受风寒侵袭,表现出反复感冒，“肺为娇脏,不耐寒热”,外邪犯肺,肺失清肃而发为哮喘。平素肺气虚寒,宣降不利,鼻窍不利则易鼻塞,流清涕。支气管哮喘合并过敏性鼻炎的患者可按此型论治。

治宜宣降肺气,化痰通窍,益气固表。药用哮灵汤加黄芪、防风、辛夷、苍耳子之类。方中麻杏相合，宣降肺气以平喘，配合地龙抗过敏，加强平喘作用。党参补益肺气，黄芪、防风益气固表，防止外邪犯肺，辛夷、苍耳子辛温，善通鼻窍而止涕。诸药共成实卫固表、补肺平喘之剂。

2.肺脾气虚型

以阵发性喉中痰鸣、胸闷气短、呼吸困难、痰多质稠，伴纳呆或食后胃脘痞满、倦怠乏力为主要表现。若脾胃虚寒则痰凉背冷,腹胀便溏。

脾气虚,健运失司，则纳呆，食后脘胀不舒，倦怠乏力。脾虚生痰，痰阻气道，更加重肺气虚，宣降无力，而发作气喘。

治宜补益肺脾，宣肺祛痰平喘。药用哮灵汤合六君子汤加减。以六君子汤健脾益气祛痰，使脾气健运而杜生痰之源，以麻杏宣通肃降肺气，配合地龙入络搜邪，缓解支气管痉挛而平喘。标本同治，而见显效。若脾胃虚寒者，可加干姜、肉蔻等温中散寒。

３.肺肾两虚型

以发作性气喘、胸憋、气短动则加重，伴疲乏、腰困劳累后加重为主要表现。有时见夜尿频，或见下肢水肿。

肺主出气，肾主纳气。如肾不纳气,肺虚宣降无力,可发为胸憋气喘。肺虚可见疲乏无力,肾不纳气，则气短动则加重。“腰为肾之府”，肾虚则腰困，或夜尿频。肺肾气虚，水液不归正化而泛溢肌肤，发为水肿。劳累更伤耗正气，使得诸症加重。

治宜补益肺肾，宣肺纳气平喘。药用哮灵汤加：熟地、山药、五味子、云苓、川断、沉香等。

４.阴虚内热型

以阵发性气喘、喉中痰鸣，兼口干咽干、口苦、痰少不利、手足心热、面红为主要表现。

阴虚生内热，可见口干咽干、口苦、手足心热等症。虚火上炎，内热灼津而痰少不利。肺失清肃，加之黏痰滞于咽喉,气因痰阻，发为痰鸣气喘，夏季哮喘发病者多属此型。

治宜养阴清热，宣肺平喘，药用哮灵汤加桑皮、地骨皮、知母、生石膏、元参之属。

5.肝气犯肺型

多表现为阵发性气喘，多发作无定时，每与情绪变化有关，多兼食欲不振，口苦，心烦，易怒。

肝气郁滞化火，则易怒，口苦心烦。肝火上犯于肺，肺气上逆，宣降失司，引发气喘。肝木克脾土，脾失健运，则食欲不振。

治宜舒肝理气，降逆平喘。药用哮灵汤合四磨汤加减。

骨质疏松的发病率很高，西方国家可达25%~50%。我国的情况也不容乐观：北京和上海的一项调查显示，在50~60岁人群中，骨质疏松的发病率为21.3%，60~70岁则为53.8%，到70~80岁时增至73.1%。这些患者中尤以缺乏运动的脑力劳动者和绝经期妇女为多见。

在防治骨质疏松中，中药具有独特的疗效。

中医认为，骨质疏松的根本原因在于“肾虚”，纠正缺钙的关键在于补肾。肾为先天之本，主藏精。精生髓，髓养骨。肾主宰着人的生长、发育、衰老、死亡。肾精充足则髓生化有源，骨骼得以滋养而强健有力；反之，肾精亏虚则骨髓化源乏竭，骨量减少而成骨质疏松。

人到中年，应根据自己体质的阴阳偏颇，服一些补肾之品。若为肾阳虚，则“形不足者，温之以气”，可以服用金匮肾气丸、右归丸；若为肾阴虚，则“精不足者，补之以味”，可以服用六味地黄丸、大补阴丸、左归丸等，这些对防治骨质疏松都是有益的。

采用现代医学研究方法对中医理论“肾”的研究表明，“肾虚”患者有下丘脑—垂体—性腺轴的功能下降，而中医药某些补肾药物则可抑制和纠正下丘脑—垂体—性腺轴功能的减退。通过中药调理气血、滋补肝肾、活血通经等对机体的整合调节作用，达到提高机体抗氧化能力，提高免疫功能，调节性激素水平，减轻性激素水平下降而致的骨代谢异常，从而达到防治骨质疏松的目的。

完成一个骨质重建需要3~6个月时间，故对于骨质疏松的治疗，也需要3~6个月。治疗的原则以补法为主，包括补肾、补肾活血、健脾补肾、滋补肝肾、强筋健骨等，同时佐以其他一些辅助治疗方法。如肾阴亏虚，需要补肾填精，可用六味地黄丸；肝肾气血虚，则应滋补肝肾，可用八珍汤或独活寄生汤。脾肾阳虚者，需要温阳行气，可选用肉从蓉、骨碎补、仙灵脾、川乌、白花蛇等。肾虚血瘀者，除补肾外，还要活血化瘀，可选用鹿含草、鹿角胶、仙茅、仙灵脾、骨碎补、当归、桃仁、红花、苏木、全蝎等。

在防治骨质疏松时，除补肾外，还要兼顾到脾脏。脾为后天之本，主管人体的消化吸收，又主四肢以奉养百骸。肾为先天之本，先天之精必须靠后天之精的源源不断供给，才能正常地发挥生髓养骨的作用。若脾胃虚弱，运化无力，生化之源匮乏，无以充养先天，必然精亏髓空而百骸废痿。老年人肠黏膜对钙的吸收功能减退，也属脾虚之列，临床上应该健脾，以配合补肾。可以选用人参归脾丸、参苓白术丸等。

大量资料证明，中医药对骨质疏松的治疗，不仅可以提高人体的整体功能，而且可以缓解腰酸背痛、全身骨痛、疲乏无力等临床症状，还可以提高性激素水平、降低骨钙的丢失。同时，对衰老症状也有较大的改善，大大提高中老年人的生活质量。

乌头为散寒止痛要药，既可祛经络之寒，又可散脏腑之寒。然其有大毒，用之宜慎。《金匮要略》对乌头的应用颇有特点，笔者临证如法应用，收效甚佳，且安然无恙。

适应证乌头能散经络之寒而止痛，适用于风湿、类风湿性关节炎等，如乌头汤治历节病，散脏腑之寒而止痛，适用于寒邪所致心腹疼痛，如第九篇乌头赤石脂丸治心痛，第十篇赤丸治腹满痛，大乌头煎、乌头桂枝汤治寒疝腹痛。

炮制乌头有大毒，内服应制用，禁生用。如赤丸方用炮乌头，乌头煎方强调应“熬，去皮”用。炮、熬即焙烤烘干之意。

配伍乌头除单独为方外，多与它药配伍使用。有相辅相成配伍者，如乌头赤石脂丸，方中大辛大热之乌头为主药，逐寒止痛，与大辛大热之附子、蜀椒、干姜合用，相辅相成，以加强其温阳逐寒止痛之力；也有相反相成配伍者，如治寒饮上逆腹痛的赤丸方中，乌头与相反药半夏同用，相反相成，以增强散寒化饮降逆之功。

剂量因乌头有大毒，故其用量不宜大。用于丸剂，比常用药剂量小，如赤丸方中为二两，是茯苓、半夏（四两）量的一半；用于汤剂，以枚数计量，如乌头汤和大乌头煎均用五枚。据考证，川乌中等大者，一枚约7g，大者一枚约10g。乌头汤中五枚按中等大计约35g，首日服三分之一约12g；大乌头煎用大者五枚约50g，体质强者首日服三分之一约17g。此量比乌头现代常用量3~10g略大。

煎法乌头的煎法有二。其一，单用者先以水久煎，再加蜜煎。如乌头煎方，“乌头大者五枚，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜三升，煎令水气尽……”；其二，复方使用者，先以蜜另煎乌头，再将蜜煎与它药水煎取汁同煎，如乌头汤，先将川乌“以蜜二升，煎取一升，即出乌头”，再将川乌蜜煎与其他四味药水煎取汁合煎。上述二种煎法，旨在消除乌头之毒性，并充分发挥其药效。

服法因乌头毒性大，尽管与蜜久煎，服用剂量仍应谨慎。无论丸剂，还是煎剂，服用剂量均应由小到大，逐渐加量，以防中毒。如赤丸方，“先食酒饮下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知为度”，乌头汤煎取二升药液，初“服七合，不知，尽服之”。其次，体质不同，剂量有异。体质弱者，服量少于强者。如乌头煎方“取二升，强人服七合，弱人服五合”。再次，汤剂量较大者，一日服1次，不可多服。如大乌头煎五枚，煎取二升，“强人服七合……不差，明日更服，不可一日再服”。

观察药后反应服用乌头后，有的患者可出现眩晕、呕吐、肢体麻木等，此为药已中病的“瞑眩”反应，故乌头桂枝汤方后云“其知者，如醉状，得吐者，为中病”。但此时患者的心跳、脉搏、呼吸、血压均正常，方为药后之中病反应，否则，即为乌头中毒反应，当尽快救治。

记者日前采访了全国中西医结合乳腺病协作组组长、全国中医乳腺病专业委员会副主任委员、北京普祥中医肿瘤医院专家杜玉堂教授。他擅长乳腺肿瘤及子宫内膜异位症的中医治疗和手诊研究，主持属中医望诊的国家教育部手诊科研课题。他研制出国内第一个治疗乳腺增生病的新药——“乳块消”片（处方被收入1995年版中国药典）。研制出乳罩散、中药乳罩（荣获国家发明专利），研制的化岩颗粒（片）、益坤胶囊、紫藻冲剂、异位通经胶囊，都已成为有批号的医院制剂。

记者：您作为较早从事乳腺病治疗的专家，请谈谈这方面的工作经历。

杜玉堂： 我于1977年在东直门医院创建乳腺科，1984年创建北新桥济慈乳腺医院， 1979年发明新药“乳块消”和“中药乳罩”，而且在《中医杂志》上发表乳腺病的舒肝理气、活血化瘀、软坚散结治法和疗效标准一直沿用至今。根据乳癌多属寒痰凝聚、乳腺增生病多属肾阳虚的特点，又研制了化岩颗粒等新制剂，已经有16年的临床验证，诊治和体检已超过12万人次，亲自手术的病人超过1万例。

记者：请您谈谈女性乳腺病的病理特点。

杜玉堂：元代医家朱丹溪创立了“阳常有余，阴常不足”的学说对于以男性为主的患者群体来说无疑是正确的，但对于以女性为主体的乳腺专科、子宫内膜异位症等来说，这种原则并不适用。自古道：“男女有别”，这在生理上和病理上确实如此。

就阴阳而论，男属阳，女属阴。男人体阳而用阴，故而阴常不足；女体属阴，本属多阴多血之躯，体阴而用阳，惟阳气常显不足。临床所见女性畏寒怕冷，手脚冰凉，甚至睡一夜也暖不过来，尿频，腰骶酸冷，小腹怕凉，疼痛得暖则舒，受凉则重，这些症状正是“阳虚则寒”的表现。

女性之血因瘀而滞，因寒则凝，故而形成有形之块，在乳为增生或癌；在盆腔为肌瘤或巧克力囊肿，女性之病多起自肝郁，终必肾虚。《太平圣惠方》云：“夫肾脏者，元气之根，神精所舍，若肾气虚弱，则阴气有余，阳气不足”，所以妇人多见阳气不足。

记者：一般人认为乳腺病多从肝郁和血瘀而治，请谈谈您的观点。

杜玉堂：乳腺增生病多发生于35岁以上，乳腺癌多见于40 岁以上。《素问·上古天真论》云：“女子五七（35岁）阳明脉衰，面始焦，发始坠；六七（42 岁）三阳脉衰于上，面焦发始白。”可见阳脉先衰，才有“面焦发白”等衰老之象。宋代名医窦汉卿云：“乳岩（癌）乃阴极阳衰”，即阳气不足，阴寒过盛，寒痰凝聚而形成坚硬的肿块。乳腺增生病亦属同理，皮肤不红不热，当属阴证。子宫内膜异位于腹腔，何以凝聚成块久不吸收，此是阳不足也。乳腺癌或增生病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等异病皆可同治，用补肾温阳法，鼓舞阳气，以阳化阴，才能达到治愈之效。如果一见乳腺病就疏肝理气，一见内异症就活血化瘀，这就是仅知其一，不知其二，仅治其标，未治其本，有效也仅一时。

根据多年经验，我把乳腺增生病分为两型：肝郁型和肾虚型。40岁以后，肿块坚硬难消，病情反反复复，畏寒肢冷，脉沉尺弱，腰酸尿频者均属肾阳不足，采用化岩颗粒以温阳补肾，常起沉疴。窦汉卿曰：“血无阳安能散？”就是说要化解瘀凝之血，要用补益阳气之法，我们使用的化岩（乳癌古称乳岩）颗粒和异位痛经胶囊均是遵照此理而制的，临床效果证明“妇人阳常不足”的观点是正确的。

记者：许多乳腺增生病、乳腺癌的病人单纯选择手术治疗后多有复发，请谈谈中西医结合治疗上述病人的优势。

杜玉堂：我有两例乳腺癌患者的对侧又新长一个乳腺癌，我又给她们做了手术，这说明生存期越长，第二癌发生的机率越大，因为产生癌的环境没有改变。乳腺癌患者要想延长生存期，舌质得正常，手脚不能凉，要想不复发就得改善肾阳虚的体质。正如要想不长毒草，光拔草没用，必须改良土壤。这是我30年治疗乳腺癌的经验总结。如果35岁以上还有增生，就不再适合市面上流行的以舒肝活血为主的成药了，就要用补肾温阳的化岩颗粒。如果是乳腺癌术后，就该用中药改善体质，服药调理3~5年。我提出的一些新观点，例如妇人阳常不足、乳腺的保护、补肾温阳治增生、阴中求阳治乳癌等等，临床实践证明都是正确的。

记者：许多医院对乳腺增生病人尤其是乳腺癌的病人采取手术切除整个乳房的方式治疗，给病人造成生理和心理上的严重创伤，请谈谈您提倡的保留乳房的乳癌手术。

杜玉堂：只要患了乳腺癌，就得切除整个乳房，包括胸大肌、胸小肌，有时还得切除几段肋软骨乃至更多的健康组织，这是原来乳癌手术治疗的惯例。多数患者的肿块直径仅有1~2厘米，甚至模不着。对付这样一个小小癌灶，真需要切除比它体积大几百倍的正常而且重要的组织吗？虽然有各种改良根治术或叫简化根治术可以保留胸大肌，但手术后仍有明显的残缺，失去了乳房，留下了难看的伤疤。

近百年来，无数的学者和医生为了战胜乳癌并保留乳房外形，做过很多不懈的努力。近十年来，有了先进的设备和丰富的经验，使乳癌的研究和手术进入了一个新阶段。现在乳癌的诊断手段早已“鸟枪换炮”了。X线、红外线、微波的广泛应用，定期的保健普查和广大妇女的自检，使很多乳癌能在早期发现。现代综合治疗的方法及疗效已大有长进，有了各种加速器及高能射线，有了计算机，放射治疗大可扬长避短。熟练的放疗医生与手术技术精湛的乳腺科医生相结合，可使相当数量的早期乳癌患者既保住乳房外形，癌瘤也得到了彻底的切除。虽然手术切除范围不大，但技术要求较高，留下的组织断面最好做台上冰冻切片检查，以证实不残存癌细胞，并另做切口清除腋下淋巴结。这种保留乳房外形的乳癌切除手术，我们常简称为“小手术大治疗”，适应症主要是那些小乳癌、肿块直径小于2~3厘米、腋淋巴结没有转移的早期乳腺患者。

选择适应这种手术的病例时，肿块与乳房之间的体积比例较肿块的绝对体积更重要，即不仅仅看肿块的大小，如果乳房很小，肿块尽管不大，但所占体积的比例相对较大，切除肿块及周围组织所剩无几，则难于保留外形。还有乳晕下的中心位置的乳癌、多发癌、妊娠期乳癌、乳头湿疹样癌、炎性癌等都不适于做这种手术。如果乳癌的局部情况已属晚期，与皮肤或筋膜紧密黏连，腋淋巴结有明显的转移，或缺乏现代放疗设备，以及缺乏做这种手术的经验及病理科的协助，则不要盲目施行这种手术。绝不能因追求体形美，迎合病人所求而做这种手术。

当然，在没有彻底了解乳癌的具体病因之前，手术范围的扩大或缩小都带有探索性和一定的盲目性，几百年的乳癌手术发展史几乎就是围绕手术范围的争论史，每一种手术方案都要经过时间的考验。保留乳房的乳癌手术也同样是一种新探索。也许几年以后，得了乳腺癌的妇女可以不再担心会切掉整个乳房了。

记者：您作为长期从事女性乳腺增生病、乳腺癌研究与防治的专家，想通过本报对您以前的患者说点什么吗？

杜玉堂：我过去经治的病人很多现在还健在，但不少病人因时代变迁、住址、电话变化的原因都失去了随访。这些病人你们现在还健康吗？北京普祥中医肿瘤医院为这些老病人提供了重新诊治和复查的医疗平台，希望我以前诊治过的老患者都能够来复诊，并通过“手诊体检”为您提供健康状况或疾病信息。2007年4月2日，北京抗癌乐园普祥中医肿瘤医院辅导站将举办第二期健康大课堂专题讲座，本期的主题是由我来主讲的乳腺癌知识，希望广大热爱健康的朋友们积极参加。

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