直肠癌中医治疗诊断方法

1．病理分期：我国1978年大肠癌协作会议将直肠癌分为四期。

Ⅰ期：Ⅰ0病灶限于粘膜层(包括原位癌)；Ⅰ1病灶侵蚀粘膜下层(早期浸润癌)；Ⅰ2病灶侵犯肌层。

Ⅱ期：病灶侵及浆膜，或侵犯周围组织和器官，尚可切除或一起整块切除。

Ⅲ期：Ⅲ1伴病灶附近淋巴结转移(指肠壁旁和边缘血管旁的淋巴结)，Ⅲ2伴供应血管周围和系膜边缘附近淋巴结转移，尚可作根治性切除。

Ⅳ期：伴远处脏器转移(如肝、肺、骨、脑等)；伴远处淋巴结转移(右锁骨上)或供应血管根部淋巴结广泛转移，病灶已广泛浸润邻近器官无法切除。如全身情况允许，尚可将原发灶作姑息性切除。

2．肉眼分型：直肠癌可根据内眼观察瘤体形态分为四型：

①隆起型：此型又称息肉型、菜花型、结节蕈状型，临床常见。特点是癌肿向肠腔内生长，呈息肉状或菜花状，大小不一。

②溃疡型：特点为癌肿表面形成明显溃疡，溃疡基底部常呈颗粒，凹凸不平。表面有部分坏死组织，溃疡边缘常隆起，呈火山口状。溃疡可深达肌层和浆膜层。

③浸润型：此型又称环状型、狭窄型、弥漫浸润型。特点是癌细胞向肠壁各层呈弥漫性浸润，同时伴有纤维组织增生。故此型主要表现为局部肠壁增厚，肠腔明显狭窄。

④胶样型：直肠癌大多数为腺癌，可分泌粘液，当分泌多时，癌肿表面有大量胶冻样粘液附着，切面可见多数扩张的粘液囊腔，状如蜂窝。此型青年患者多见，恶性程度高。

3．组织学分类：根据组织学检查，将直肠癌分为五类：

(1)腺癌：主要特点是癌肿由柱状细胞及粘液细胞构成的癌性腺管所组成。临床根据形成腺管的形态及分泌粘液多少，将腺癌分为几个亚型：①乳头状腺癌。②管状腺癌，此亚型根据细胞分化程度不同，又分为高分化、中分化、低分化三组。②粘液腺癌。

(2)印戒细胞癌：是由腺管粘液细胞来源的低分化癌，癌细胞内粘液含量丰富，核被推向一侧，整个细胞似印戒而得名。

(3)未分化癌：此型分化最低，癌细胞较小，常弥漫成片，浸润于肠壁各层之间，无腺管形成趋向，易与大肠恶性淋巴瘤混淆。

(4)腺鳞癌：一个癌肿组织内，既可看到腺癌改变，又可看到鳞状细胞癌的区域，此是腺鳞癌特点。要注意上述两种改变必须独立存在。若腺癌结构内伴有鳞状细胞化生的现象，则不属腺鳞癌。

(5)鳞状细胞癌：癌细胞大，呈多边形，有异型，排列成巢，中央可见再化现象，细胞间可见间桥。

本病的临床辨证，总体来讲，为本虚于内，邪客于外，即本虚标实，虚实挟杂，寒热错杂，初期以标实为主，全身症状较轻。后期则以本虚为突出表现，全身症状为主。本虚又分为阴虚，阳虚。

证候：食欲不振，腹胀面黄，气短乏力，腹痛拒按，便稀或溏，或里急后重，便下脓血，苔黄腻，脉滑数或沉细滑。

辨析：①辨证：本证以食欲不振，气短乏力，腹痛拒按，苔黄腻，脉滑数或沉细滑为辨证要点。②病机：湿热蕴结滞于大肠，久则损及脾胃，脾气亏虚，正虚邪实。脾虚则食欲不振，气短乏力，湿热蕴结则腹痛拒按。

证候：腹痛腹胀，痛定拒按，腹有包块，矢气胀减，便下脓血粘液，或里急后重，或便溏便细，舌暗红，有瘀斑，苔薄黄，脉弦数。

辨析：①辨证：本证以腹有包块，便下脓血粘液，舌暗红，有瘀斑，脉弦数为辨证要点。②病机：湿热留滞，瘀毒内结，腑气不通，气滞血瘀，而见腹痛，腹有包块。

证候：久泻久痢，形体消瘦，面色苍白，喜睡懒动，肠鸣而泻，泻后稍安，腹痛喜热，甚则肢凉伯冷，苔白，脉细沉尺弱。

辨析：①辨证：本证以久泻久痢，形体消瘦，腹痛喜热，肢凉伯冷，苔白，脉弱为辨证要点。②病机：久病久泻，脾肾命门火衰，寒湿内蕴，而见腹痛喜热，肢凉伯冷诸证。

证候：腹部可扪及肿块，咳嗽吐痰，气短乏力，四肢沉重，腰酸腿软，大便粘滞，腹泻、脱肛，舌淡体胖，苔水滑或腻，脉濡。

辨析：①辨证：本证以腹部肿块，痰多，腰膝酸软，腹泻脱肛，舌淡苔腻为辨证要点。②病机：痰湿凝聚，结于大肠，气机失调，气血运行失调，痰浊气血交结不解而见肿块。久则损及肺肾，气虚不因而见腹泻脱肛诸证。

(一)症状：直肠癌患者早期多无明显症状，或仅有少量肉眼不易察觉的便血和便中挟带有粘液，晚期则由于癌肿的迅速增大、溃疡、感染、侵及邻近组织器官而出现局部及全身症状。

1．便血：多为鲜血或暗红色血液，与大便不相混，系肿瘤坏死脱落形成溃疡面后的渗血，大量出血者少见。之后可有粘液排出。感染严重，则可出现脓血便，量少，大便次数多，常易与菌痢相混淆。

2．排便习惯的改变：主要表现为便意频繁，大便次数增多，每日数次至十数次，多者达数十次。次数越多，所含粪汁越少，实际上每次只排出少量血液及粘液。大便变形，带有沟槽或便形变细，排便不尽感，其程度与癌肿大小有关。若便前肛门内有明显下坠感，便时里急后重并有下腹隐痛，则已属晚期。

3．慢性肠梗阻：表现为腹部气胀不适，便秘，阵发性绞痛，肠鸣音亢进，大便困难等。

4．全身症状：因慢性失血、中毒及肠梗阻等并发症而有贫血、消瘦、乏力、体重减轻、浮肿及恶病质等现象。

5．其它表现：直肠癌晚期，肿瘤侵犯周围组织和器官，可引起相应症状。如肝转移后可出现肝大、腹水、黄疸，肿瘤蔓延穿透肠壁侵及骶丛神经时可引起剧痛。并发急、慢性穿孔者表现为急性腹膜炎或慢性脓肿。位于直肠前壁肿瘤如穿透肠壁，对男性病人可累及前列腺或膀胱而出现尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓不尽、血尿等泌尿道症状。如病灶穿透膀胱而形成直肠膀胱瘘时，患者在排尿时有气体逸出，尿液中带有粪汁。女性病人当癌肿累及阴道后壁时，常有白带增多，如穿破阴道壁而形成直肠阴道瘘，阴道内有血性分泌物及粪便排出，另外，还可有锁骨上淋巴结肿大等表现。

1. 肛门直肠指诊：是一种简便易行的方法，不需任何设备，而且比较准确可靠，故又称为"指诊眼"。是诊断直肠癌最重要的方法。因直肠癌多数位于直肠中下段，近70％可以在指诊时扪到。

指诊时应将食指全部插入肛门直肠内，手指循直肠壁环形检查，要认真细致，反复进行，要注意肿块的位置，大小，形态，硬度，累及之范围和活动度；距肛缘之距离等。指诊时可发现肛管或直肠粘膜上可触及有形状不规则，边缘不整齐的硬性结节或肿块，表面不光滑，周围粘膜增厚，早期有一定的活动性。癌肿形成溃疡则可触及质地较硬，边缘突起，向外翻转，尤如唇样围堤，如累及肠壁全周，可形成环状狭窄。晚期则肿块固定，不易推动。退出手指，则见指套染有脓血、粘液或坏死组织。

2．全身及其他方面的检查：包括全身和腹部检查，用以了解患者全身情况，如心、肺、肝、肾等功能状态是否良好以及有无肝、腹腔、腹股沟淋巴结及锁骨上淋巴结等远处转移。腹部检查应明确癌肿的部位，形态，活动度，硬度等。女性患者病变位于直肠前壁时需作阴道和盆腔检查，男性患者有排尿不正常时应作膀胱检查，尿路造影，以确定有无癌肿浸润。

1. X线检查：包括X线透视和摄平片检查，钡剂灌肠检查，气钡双重对比检查等。大肠癌的X线征象为：①直肠癌并发急性梗阻时，腹部X线透视和腹平片可见梗阻部位以上肠管充气，胀大。②肿块型癌肿在钡灌肠时表现为充盈缺损，边缘尚清楚，粘膜破坏或不规则。③溃疡型癌肿钡灌肠可见为龛影，周围有隆起的透明区。

④浸润型癌肿累及部分肠壁则可见肠壁僵硬，病变侵及肠壁全周时呈环形狭窄或同心管状狭窄，病变部位粘膜已不可见。但对急性梗阻者，则可行钡剂灌肠检查，严禁钡餐检查。

2．CT扫描：是一种分辨率极高的非侵入性检查，适用直肠癌的定性诊断，可显示肿瘤大小、位置和与四邻组织的关系，为治疗提供可靠依据。

3．直肠腔内B超检查：是近年来发展较快的检查手段，可明确癌肿范围，侵犯到四邻组织的程度，对肿瘤分期与治疗有重大帮助。

内窥镜检查：包括直肠镜或纤维乙状结肠镜检查。对所有指诊可疑或已明确无疑的直肠癌均应行直肠镜或纤维乙状结肠镜检查。内窥镜检查不仅可以看到癌肿的存在，且可以观察其大小，位置，局部浸润范围，以及肠壁及周围组织是否已有粘连等情况。更重要的是取活组织进行病理检查可以完全肯定诊断，这是手术前必须做的。取组织标本时应在病变与正常组织交界部取样，深度适宜。严禁在溃疡中心取材，否则可引起出血，甚至可穿透肠壁引起严重并发症。凡内窥镜检查发现大肠癌肿存在时，均应取标本行活体组织病理切片检查，对检查结果为阴性者应重复取材检查。

1．内痔：多为无痛性出血，鲜红色，不与大便相混，随出血量的多少而表现为大便表面带血、滴血、射血，触诊为柔软包块，肛门镜或乙状结肠镜可于齿线附近见暗紫色痔核，不难与直肠癌为别。

2．慢性菌痢和阿米巴痢疾：表现为腹泻，大便带有脓血，腹痛。阿米巴痢疾则为"果酱样"大便，有明显的里急后重感。大便培养可找到病原菌和阿米巴病原虫。

3．直肠息肉：临床可见便血或大便潜血阳性，腹部不适，腹痛，腹泻，脓血粘液便，里急后重，息肉较大则可见脱垂。指诊可们及肠腔内有柔软的球形肿物，活动，有蒂或无蒂，表面光滑。多发性息肉病则可扪及肠腔内有葡萄串样大小不等的球形肿物，指套染血。直肠镜或纤维乙状结肠镜下可见单个息肉呈红色肉样，有蒂；多发性息肉则似成串的葡萄样，可取病理活检。

4．血吸虫病晚期：肠道病变好发于直肠、乙状结肠和降结肠，临床可发生腹痛，腹泻，便血等症状，晚期出现结缔组织增生，使肠壁增厚，严重者可引起肠腔狭窄，反复重度感染而粘膜增殖明显者形成血吸虫性肉芽肿，易与癌肿相混淆，故临床应作直肠镜及乙状结肠镜，并取活检，方可鉴别。

切除范围：包括全部直肠及其固有筋膜内的脂肪淋巴组织，大部分乙状结肠及其系膜和淋巴组织，腹主动脉前肠系膜下血管根部的淋巴组织，盆底腹膜，直肠侧韧带和提肛肌，肛管，肛门周围皮肤，肛管括约肌和坐骨直肠窝的脂肪淋巴组织。

手术方法：膀胱截石位，持硬外麻醉，采用下腹正中切口，进入腹腔后，先探查有无转移灶。继而作乙状结肠及肠系膜的分离，结扎肠系膜下血管，再作直肠后壁的分离。分离直肠前壁，切断直肠侧韧带，切断乙状结肠，在腹壁造口。缝合和修补盆腔底部腹膜，缝合腹壁切口，开放和缝合结肠造口。在进行上述手术的同时，另一组人员可同时进行会阴部手术，切断肛提肛及肛提肌上筋膜，分离肛管直肠前壁，进行会阴部创面的冲洗和引流及缝合。

适应症：适用于直肠上段癌，直肠中段癌，癌下缘距肛门10cm以上者。

切除范围：包括切除癌灶下缘约6～7cm的直肠及其固有筋膜内的脂肪淋巴组织，切除足够的乙状结肠及其系膜和淋巴组织。

手术方法：膀胱截石位，连硬外麻醉，腹壁切口及探查同上术，切除直肠及肠系膜，切断乙状结肠及其系膜，作结肠及直肠保留段的吻合，缝合后腹膜，放置引流管。

适应症：适应于直肠癌下缘距肛门在7～10cm之间，已不宜采用经腹切除而又想尽量保留肛门者。

手术方法：体位、麻醉、腹壁切口、腹腔探查同上，切断直肠及中、下段乙状结肠，标本整块取出，后进行会阴部手术，扩肛，将结肠自肛门拉出8～10cm为宜，拉出肠管与肛周皮肤缝合，待术后10～12日，切除肠管的肛门外部分。

(二)姑息手术：适应于直肠癌可以切除，但由于病员年迈体虚或伴有严重心血管疾患，或已有肝脏或腹腔内远处转移，不能耐受或不适于采用以上方法切除者，可采用经腹直肠切除，永久性结肠造瘘术或分期经腹乙状结肠造瘘，经会阴肛管直肠切除术。

二、局部治疗：适用于癌肿较小(直径小于2～3cm)，部位低，病人不能耐受根治性手术切除者，但也用于低位梗阻性晚期癌肿，作为姑息性处理，常用方法有电灼，液氮冷冻和激光。

1．放疗：直肠癌术前放疗，可提高切除率，术后放疗，可减少复发。并发骨转移者可减轻疼痛。可根据病人全身情况和局部病变，采用镭50、钴60、或电子加速器等进行放射治疗。

2．化疗：配合根治性切除可提高5年存活率。术后复发者用化疗可以抑制其生长，但不能根治。常用药物有5-氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMc)、阿糖胞苷(Ara-c)等。

直肠癌因其位置浅而易于诊断，但由于其位置深入盆腔之中，范围狭小，且与肛门括约肌接近，因而不易根治，局部复发率高。所以提高对本病的认识，做到早期诊断和治疗，对提高治愈率，有着重要的意义。

中西医结合治疗直肠癌近十年来有所进展，主要以中医中药防治肿瘤的研究较多。重点以扶正祛邪、消瘤止痛；术前术后，辅助放疗、化疗等作用机制上的研究。在方法上有所改进，重视局部治疗和提高整体机制条件，从机体免疫功能的提高支持化疗，为直肠癌术前、化放疗前后创造一定条件。在基础医学方面进行"益气"与免疫，"补脾"与免疫，"补肾"与免疫的研究。从而提出了"扶正固本"的基本治则，取得一定疗效。

一、注射疗法与手术切除相结合治疗晚期直肠癌：中医研究院广安门医院采用中药为主的注射液及其特殊局部注射方法，应用于直肠癌腹会阴联合切除术前15天。然后再行手术切除，这项研究证实中药注射疗法对癌组织周围呈纤维性包裹，抑制瘤细胞DNA的合成，促进癌细胞坏死和退行性变，从而使癌组织明显固缩，临床症状明显改善。

二、化疗前后配合中药治疗：1980年以来北京中医学院应用参芪注射液治疗术后大肠癌患者，与对照组(化疗组)对比，证明参芪注射液能改善全身状况，减轻症状，保护造血机能，防止化疗过程中白细胞下降，增强机体免疫功能等作用。上海肿瘤医院应用健脾理气中药与化疗治疗原发性肠癌对照比较，显示中药对缓解症状和提高生存质量的效果。河南中医学院以温通经络的艾柱灸治疗癌肿化疗引起的白细胞下降。

三、中西结合治疗癌症机理研究：近十年来全国抗癌学会不断进行大肠癌的研讨，集中在扶正祛邪以提高机体免疫功能的抗肿瘤作用。从而认为中药对免疫调节有以下作用：

1．促进机体免疫功能，提高淋巴细胞增殖和网状内皮系统活力，增强单核细胞和巨噬细胞的功能。

在中医古籍文献中，并无直肠癌之名称，但有类似直肠癌临床表现的记叙。

巢元方《诸病源候论》中说"癥者，寒温失节，致脏腑之气虚弱而饮食不消，聚结在内，逐渐生长块段，盘牢不移动者……。"指出腹中包块，盘牢不移乃临床表现。

《外科正宗》脏毒论指出："蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿，其患痛连小腹，肛门坠重，二便乘违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通大孔，无奈饮食不餐，作渴之甚，凡犯此未得见其有生。"

《外科大成》称："锁肛痔，肛门内外犹如竹节锁紧，形如海蛇，里急后重，粪便细而带扁，时流臭水。"这里中医所说"痔"不独是现今的内外痔。还包括其他一些直肠、肛门病变，此处指直肠肛管癌。

至清朝《医宗金鉴》中论述脏毒时说："此病有内外阴阳之别。发于外者，由醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴注于肛门，两旁肿突，形如桃李，大便秘结，小水短赤，甚者肛门重坠紧闭，下气不通，刺痛如锥；……发于内者，兼阴虚湿热下注肛门，内结蕴肿，刺痛如椎……大便虚闭……。"

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