妊娠合并子宫肌瘤

2.显微镜检查 肌瘤由平滑肌组成。胞质内有肌原纤维，细胞束向不同方向排列，形成漩涡状。纵切面细胞呈梭形，大小较一致。胞质呈伊红色，核呈杆状，两端较钝。若为横切面则细胞呈圆形或多边形，胞质丰富，核圆位于中央。肌瘤中含有不等数量的胶原纤维。

(1)富细胞平滑肌瘤(cellular leiomyoma)：肿瘤中有丰富的平滑肌细胞，排列紧密，细胞大小及形态尚一致，仅个别细胞有异形，偶见核分裂象1～4个/10个高倍视野。

(2)奇怪型平滑肌瘤(bizarre leiomyoma)：肿瘤以圆形或多边形细胞为主，胞质嗜酸，核周呈透亮空隙。其特征为细胞多形性，核异型甚至出现巨核细胞。无分裂象可见。临床呈良性表现。

(3)血管平滑肌瘤(angio-myoma)：平滑肌瘤中血管丰富，瘤细胞围绕血管排列，与血管平滑肌紧密相连。肿瘤切面色泽较红。

(4)上皮样平滑肌瘤(epitheliod leiomyoma)：平滑肌瘤以圆或多变形细胞组成，常排列成上皮样索或巢。肌瘤呈黄或灰色。应注意其边缘部分是否有肌层浸润，若有浸润应视为恶性。

(5)神经纤维样平滑肌瘤：肿瘤细胞核呈栅栏状排列，像神经纤维瘤。

(1)脉管内平滑肌瘤病(intravascular leiomyomatosis)：子宫平滑肌瘤组织可以进入静脉或淋巴管内，称为脉管内平滑肌瘤病。以进入静脉管内多见。脉管内平滑肌瘤在组织形态上是良性的，但在临床上平滑肌瘤可呈蠕虫状生长入下腔静脉，可引起死亡。国内外文献均有过平滑肌瘤长入下腔静脉进入右心房引起心力衰竭的报道。

静脉内瘤体组织呈灰白色息肉状、丛状或蠕虫样索条，这种脉管内平滑肌瘤可以从血管内拉出，可以游离存在，亦可与肌壁相连。显微镜检瘤体由良性平滑肌所组成，生长在内衬内皮细胞的脉管内。有学者认为其组织发生来源于血管壁本身的平滑肌组织，有的学者认为是肌瘤组织浸润至肌层中的血管内。该肿瘤细胞中富有雌激素受体，内源性雌激素在复发中起一定作用，故对一些不能完全切除的病例，不宜保留卵巢。

(2)腹膜播散性平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata)：多见于妊娠期，与性激素的刺激有关。肿瘤可发生于卵巢、圆韧带、内生殖器浆膜面、大网膜、肠系膜及胃肠壁等处，酷似恶性肿瘤的种植及转移。大体形态与肌瘤一样呈结节状、质地坚硬、表面光滑。组织学上为良性平滑肌瘤，很少有分裂象，无浸润性生长。其组织发生不明，有认为是腹膜下的间叶组织可以化生为平滑肌组织，激素促进其增生成结节状生长，也有学者认为是同源多中心性平滑肌瘤的发展。行全子宫及双附件切除术后，去除特殊激素的刺激，腹腔病灶常可消退。妊娠期腹膜播散性平滑肌瘤在妊娠结束后亦可部分或完全自然消退。

(3)良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma)：较罕见。除子宫肌瘤外，还可合并肺、肾、四肢横纹肌、淋巴结等处转移。临床上呈现相应部位的各种症状，患者常有多年前因子宫肌瘤而切除子宫的病史。组织学上显示良性平滑肌瘤相同的组织改变。当临床上发生播散和转移时，需要除外确实无恶变时才能肯定是良性转移性平滑肌瘤。

5.变性 当肌瘤生长较快或瘤蒂形成后，易造成血供不足和营养缺乏，使肌瘤失去原有的典型结构及外观，称为变性(degenemtion)。变性可分为良性变性和恶性变性两类。

①玻璃样变性：肌瘤血供不足，部分组织水肿变软，失去漩涡状纹理，呈光滑的灰白色透明外观。镜检可见宽带状透明结缔组织，偶见肌细胞阴影。此类变性最多见，一般进展缓慢，不引起临床症状。

②囊性变性：玻璃样变性进一步发展，组织液化，形成内含黏液样或透明液体的囊腔。若囊腔较大，可使整个肌瘤变软如囊肿。镜检可见有不规则空隙，囊腔由透明变性的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托，有别于真正的囊肿。

③红色变性：多见于妊娠期和产褥期。肌瘤体积迅速增大，表现为缺血、梗死、淤血、血栓阻塞及溶血。血溢入瘤体，肌瘤呈红色，似生牛肉状，失去原漩涡状结构。镜下见假包膜内大静脉及瘤体小静脉有栓塞，并有溶血，肌细胞减少，有较多脂肪小球沉积。

④脂肪变性：多见于绝经后妇女的肌瘤中，剖面呈黄色，漩涡状结构消失，用特殊染色法镜下可见变性区为均匀的无细胞结构，脂肪组织沉积，有脂肪溶解形成的空泡。

⑤钙化：多见于蒂部狭小，血供不足的浆膜下肌瘤。脂肪变性后分解成三酰甘油，再与钙盐结合成碳酸钙石，可在肌瘤周围形成钙化外壳，也可播散于整个瘤体，使子宫坚硬如石，形成所谓子宫石。镜下钙化区为层状沉积，呈圆形或不规则形，苏木精染色有深蓝色的微细颗粒浸润。

(2)恶性变性：子宫肌瘤恶变即为肉瘤变，发生率低，占子宫肌瘤的0.5%

妊娠合并子宫肌瘤有哪些表现及如何诊断？

1.症状 多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系不大。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：

(1)子宫出血：为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为无一定月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血原因与下列因素有关：①随子宫的增大，宫腔内膜面积也随之增加，经时子宫内膜脱落面大，修复时间较长，以至经量增多，经期延长;②肌壁间肌瘤影响子宫收缩，以至经量增多;③随肌瘤增大，肌瘤附近的静脉受压，导致子宫内膜及肌层内静脉丛扩张及充血，从而引起月经量多;④肌瘤患者常可合并子宫内膜增生过长;⑤黏膜下肌瘤表面常可发生溃疡、坏死，导致不规则子宫出血。

子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。

(2)腹部肿块及压迫症状：肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到肿块，清晨膀胱充盈时更为明显。肿块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频，尿急;巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留;子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感;巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。

(3)疼痛：一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者则有痛经。

(4)白带增多：子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。

(5)不孕与流产：有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育;肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅;黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。

(6)贫血：由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。

(7)其他：极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。