慢性腰背痛

腰背痛是人类脊柱最常见的疾患，被说成是人类由四肢爬行到直立行走所付出的代价。该症内科、外科、妇科和神经科较常见，腰背部皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊椎肋骨脊髓和脊髓膜之中的任何的一种组织的病变均可引起腰背痛。

所以它不是一个单独的疾病而是许多疾病的常见和共有症状。临床上只懂得一味对症处理而诊断不明，则会治疗失当，延误病机。腰背痛以30～40岁的青壮年为多发，是影响人们生产劳动最严重的疾患。

中医认为腰背部疼痛与督脉有密切联系。督脉经气阻滞，则脊背出现强直，《灵枢·经脉》载：“实则脊强，虚则头重。”《医部伞录》载：“腰脊者，身之大关节也故机关不利，而腰不可以转也”中医称其为腰痹。

慢性腰背痛

1.个体因素与腰背痛的关系 许多作者从年龄、性别、身体和社会心理以及X射线表现等个体因素去了解与腰背痛的关系。

(1)年龄与性别：腰背痛多发于青壮年，绝大多数发病年龄在30～40岁也有文献报道在35～55岁，症状持续时间与年龄增长成正比。性别对腰背痛的意义不太重要。

(2)身体姿态：临床上常把脊柱侧弯、驼背、腰椎前凸增加以及双下肢长度不等姿态因素列为病因，但仍缺乏足够的流行病学资料证实。一些调查指出，脊柱侧凸Cobb角大于80°或侧凸位于腰段，易产生腰背痛。

(3)肌肉因素：背部和腹部肌肉力量薄弱与腰背痛的发生有密切关系脊柱稳定由内外因素决定，内源性稳定由韧带和椎间盘提供，而外源性稳定由背部和腹部肌肉提供。以往对腹肌重视不够，现在认为腹肌不仅控制和调节脊柱运动，而且在增加腹压方面起主要作用。较强的腹压可使腰部躯干成一圆柱体腹部的支撑作用可减少腰骶段脊柱的载荷，因此如果腹部肌肉力量薄弱，相对增加了脊柱的载荷加之背部肌肉薄弱，因而易于劳损和导致腰背痛。

(4)腰椎活动度：大多数腰背痛病人的腰椎活动度明显减少，目前缺乏足够的文献说明腰椎活动度与腰痛的关系。

(5)腰痛史：以前患过腰背痛的人，再次发生腰背痛的可能性比较大。

(6)疾病因素： Gyntellberg报道，患慢性支气管炎和动脉硬化心绞痛和常有头痛的人，腰背痛发病率高。Frymoger报道认为慢性咳嗽的人腰背痛发病多。因为咳嗽时可以增加腰椎间盘压力。

(7)社会心理因素：国外流行病学调查不仅涉及职业因素，还调查其社会心理因素不少调查报告认为吸烟、吸毒和酗酒的人腰背痛患者多。焦虑、紧张对工作不满意情绪低落、分居和离婚的人，腰背痛患病率亦高。

2.腰背痛的分类见表1。

3.中医病因病机 中医认为腰痹的致病原因与其他风湿病有许多相同之处，也可大致分为外感、内伤两大因素，而正气虚弱，肾虚不足是发生腰痹的根本原因。

(1)外邪痹阻：素体正气不足，腠理疏松，感受风寒湿邪，寒性凝滞收引湿性重浊黏滞不化，风寒湿邪客于经脉，血行受阻，气血运行不畅发生腰痹。或湿热毒邪入侵经脉，或寒湿蕴积日久化生湿热，或过食肥甘辛辣之品，内生湿热，也可阻遏经络灼伤血脉，气血闭阻发生腰痹。

(2)气滞血淤：跌仆挫闪损伤经脉气血，淤血内阻；或长期体位不正腰部用力不当，屏气闪挫；或郁怒伤肝，气滞血淤，阻塞经络；或因手术及长期卧床导致气机闭阻，气血阻滞于腰部经络，腰失气血濡养而发生腰痛

(3)肾亏体虚：先天禀赋不足房劳伤肾，久病体虚，年老体弱均可致肝肾不足，肾精亏损。肝主筋肾主骨，腰为肾之府，肝肾不足则首先累及腰部使经脉失于濡养而发生疼痛，肾阳不足经脉失于温煦，寒湿之邪易于侵袭，阳虚生内寒，寒凝经脉，淤血内阻而致痹痛久病脾胃虚弱，气血亏虚，经脉失养，外邪留滞，久而成痹。妇人产后失血过多，肾精亏损，也会导致经脉失养而发生腰痹。

腰背痛主要以腰背、腰骶和骶髂部的疼痛为主，有单纯性腰背痛和伴有下肢感应痛或放射痛的腰背痛之分。疼痛性质多为隐痛、钝痛、刺痛、局部压痛或伴放射痛，活动不利、俯仰不便不能持重、步行困难、肢倦乏力等症状，甚至出现腰部前屈后伸侧弯等功能障碍，重者出现脊柱畸形，表现为：“尻以代踵，脊以代头”。咳嗽及增加腹压时腰背部疼痛加剧。临床舌淡或暗红，有瘀斑或瘀点，脉沉弱(尺部尤甚)或浮紧多见。因腰背痛病因较为复杂，临床引起腰背痛的疾病较多。每种疾病又有其特殊的病史、体征和临床表现。故每种疾病引起腰背痛的临床表现在此不一一赘述。

并发症：

可并发步行困难甚至出现腰部前屈后伸、侧弯等功能障碍，重者出现脊柱畸形。

慢性腰背痛

诊断要点：腰背痛产生于多种疾病，明确诊断尤为重要。临床中要重点理清诊断思路从病史、体格检查以及辅助检查3个方面着手以下重点介绍病史、体格检查2个方面的诊断思路

1.病史 首先要了解患者的性别、年龄及职业，女性应考虑有无盆腔疾病，男性则注意前列腺炎，老年及绝经后妇女多有骨质疏松中青年则多见于劳损，腰椎间盘突出症。职业及工作环境与腰背部有密切关系。长期坐位或使用腰背弯曲工作者易产生劳损及退变，冷库及水上作业者易患风湿，长期接触毒物者易发生慢性中毒及骨代谢紊乱。慢性起病逐渐加重者多见于劳损退变肿瘤；扭伤及外伤则起病急值得注意的是着凉及天气改变并不是诱发风湿病的特异性病因，许多腰背痛的起因和疼痛加重都可能与天气改变及着凉有一定关系劳累后疼痛加重与慢性劳损有关。行走后疼痛加重多见于椎管狭窄症、脊柱滑脱及腰椎退变性骨关节炎。退变及慢性劳损引起的疼痛多为酸痛，在休息后或晨起开始活动时痛加重，少许活动后可缓解，但活动久后再次加重。腰椎管狭窄及椎间盘突出症多于行走加重，但骑自行车无事，背物或上坡时痛轻，而抱物或下坡时痛加重，结核及肿瘤疼痛则常于夜间加重椎管内神经受压迫刺激后常因咳嗽而引起椎管内压增高导致沿神经走向的放射性痛。疼痛的部位非常重要，单纯腰背疼痛多由腰背部肌肉、韧带小关节突关节、椎体病变所致。腰背痛伴有沿神经走向的放射痛则考虑椎管内神经受嵌压刺激引起，风湿病则可伴有其他关节的游走性疼痛。早期强直性脊柱炎则为骶部或髋关节的疼痛。应仔细询问患者有无其他部位的肿瘤病史。疼痛是否因肿瘤转移引起，骨质疏松是否有糖尿病或肾病史，是否有内分泌紊乱病史。疼痛是否伴有发热或其他部位的症状如心绞痛引起腰背痛多有心慌、胸闷、气闭等症状，泌尿系结石多伴有腹部疼痛且在床上辗转反侧，肾肿瘤则伴有血尿。

2.体格检查 检查应从患者就诊时的步态开始，蹒跚步态者两腿僵硬步态不稳，似醉酒状，多见于脊髓病变如脊髓型颈椎病脊髓肿瘤等。拘谨步态，腰僵直或被迫向一侧倾斜，以手扶腰步态小心谨慎，多见于腰椎间盘突出症，急性腰扭伤或急性腰肌纤维组织炎。鸭步为走路时左右摆动，多见于髋关节疾病。应让患者脱去上衣，观察腰背部生理弯曲是否存在，有无侧弯、驼背、成角畸形。有无包块、窦道、疤痕、色素沉着使患者脊柱做前屈、后伸、左右侧屈，左右旋转来观察腰背的功能。腰背部器质性病变患者其功能往往受限，而内脏疾病引起的反射性疼痛则活动正常。确定腰背部压痛部位是寻找病灶的最直接的方法。压痛可分浅表压痛和深压痛，棘上韧带、棘间韧带骶棘肌的炎性病变用拇指在相应部位有压痛，若下腰椎棘突压痛伴有沿神经走向的放射性疼痛是多为腰椎间盘突出所致。脊柱骨骼及椎管内病变则往往有叩击痛压迫神经者常引起放射痛。若反复多次检查其压痛点不变，则为固定压痛点，常意味着该部位存在着器质性病变相反，内脏病变引起的反射性腰背部常无固定性压痛点。然后让患者平卧位，若腰前凸强直或髋关节屈曲挛缩则在腿伸直位腰不能平放检查腹部是否对称，触诊有无肝脾肿大，有无肿块及髋窝脓肿女性患者应注意有无小腹深压痛。

3.检查腰背痛常用的几个特殊试验

(1)直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，两腿伸直，检查者一手托踝上抬一手同时轻按膝部保持腿伸直，引起下肢放射性疼痛为阳性，此时若再将足背伸若疼痛加重则为加强试验阳性，以鉴别因腘绳肌紧张而引起的疼痛值得注意的是该试验也能产生骶髂关节扭力若骶髂关节病变也可产生骶部疼痛，而非下肢放射性痛应注意鉴别

(2)仰卧挺腹试验：患者枕部以及两足为力点将腹部及臀部用力挺起，引起腰腿痛者为阳性。若为阴性可令患者挺腹同时深吸气后屏气至脸红．或同时用力咳嗽，引起患肢放射性疼痛为阳性，史可任首创此法，用于检查腰椎间盘突出的患者。

(3)屈颈试验：患者平卧，四肢伸直放平，慢慢抬头屈颈产生下肢放射性疼痛者为阳性

(4)斜搬试验：患者四肢伸直平卧，检查者扶患侧膝部，使屈髋屈膝并内收髋关节，另一手扶住肩部固定上身不动，如此可使骨盆纵轴产生旋转压力，若骶髂关节有病变则可产生疼痛。

(5) “4”字试验患者仰卧：屈膝髋将足踝部放在对侧膝部，检查者一手将膝部外翻下压，另一手固定骨盆对侧，骶髂关节疼痛说明骶髂关节部有病变若髋关节病变则出现髋关节疼痛且不能把膝部放平。

此外，还有压颈试验、盖斯林(Gaenslen)试验、姚曼(Yeomann)试验骨盆挤压试验等对腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者还应检查下肢的深浅感觉运动、反射、肌肉有无萎缩等当腰背部本身检查未能查明病因时应根据情况请有关科室如泌尿外科妇科、腹外科、内科等会诊对骶骨肿瘤作肛检查是必要的。还应注意检查下肢病变如双下肢不等长、扁平足、足内外翻、马蹄足、仰趾畸形等影响腰背平衡及稳定引起腰背痛，足部的病变如胼胝、骨刺、滑膜炎、趾痛等可使下肢用力失调而引起腰肌劳损。

鉴别诊断：

临床中明确诊断每种疾病引起腰背痛的同时就是鉴别诊断中医鉴别诊断当与骨痹、肾痹相鉴别。

1.与骨痹鉴别 骨痹多为冬季感受风寒湿邪深入侵伤筋骨而发病，临床以肢体关节疼痛肢体羸瘦，恶寒怕冷，活动受限，骨重不举，腰膝酸软为特征的一类痹病，多由肾阳不足，感受风寒湿邪为病，易与腰痹混淆，但骨痹其病位在骨，发于四肢诸关节为主伴有腰酸软之症状与腰痹不同。

2.与肾痹鉴别 肾痹为骨痹不已，加之肾气亏虚复感外邪，内舍于肾所致，临床表现为关节疼痛，四肢拘挛骨重不举腰背酸痛偻曲不伸，步履艰难，甚则也可出现“尻以代踵。脊以代头”该病之病位在肾在骨，与腰痹症状、病位均有相同之处。但肾痹是由骨痹发展而来。并伴有骨痹的临床症状起病多由四肢关节开始与腰痹之初起即以腰部疼痛为主明显不同其病史及初发症状为其鉴别要点。

预后：

肿瘤病的Hodgkin病、骨髓瘤原发性或继发性脊柱恶性病，其预后不佳非恶性脊柱病的预后良好腰背痛：主要为腰椎间盘突出症所致,可刺激腰神经根,特别在急骤发作时,疼痛严重、腰肌痉挛腰部各种活动受限。严重影响生活与工作,并可反复发作。

预防：

1.健康检查 对于青少年或工作人员的健康检查,应定时进行。在学校中检查应注意脊柱有无先天性或特发性畸形,如小关节畸形或椎弓崩裂等。对于已从事剧烈腰部运动工作的,应注意有无发生椎弓根骨折等,这在运动员和杂技演员较多,如有这种腰椎结构上的缺陷应该加强背部保护,防止反复损伤

2.劳动部门应规定从事劳动的最大负荷量避免脊柱超载促使和加速退变

3.改正不良的劳动姿势 某些劳动工作需长时期弯腰用力,腰椎间盘承受的压力较一般站立时压力增大1倍以上。长期从事坐位工作者较站立工作者腰背痛发病率高,但与腰椎间盘突出发病无肯定关系。因此做工间操很有意义。

4.改正不良的劳动姿势 我国新疆地区、吉林延边地区妇女常喜头顶重物,印度、朝鲜和牙买加妇女亦取这种姿势。据统计,此类妇女颈椎病的发病率较普通人多,但腰椎间盘病变发病率相似。

5.加强肌肉的锻炼 强有力的背部肌肉可防止腰背部软组织的损伤,腹肌和肋间肌的锻炼,可增加腹内压和胸膜腔内压,这有助于减轻腰椎负荷

6.家庭生活中的预防 家务工作时如熨衣服台面高度要适宜,避免过于弯腰取物时应避免弯着扭腰将婴儿放入婴儿车或床上,应取下蹲位平放．如此等等均是防止腰部负荷过重和减轻其负荷的办法。

7.家庭教育 目的是树立病人治疗的信心,避免错误治疗。减少个人和社会的损耗。