创伤性膈疝的护理

冯双颖（解放军二五二医院ICU 河北保定 071000）

【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)26-0218-02

创伤性膈疝是由于暴力直接或间接作用于膈肌，使膈肌撕裂，腹腔脏器疝入胸腔而成，伴随呼吸循环，胃肠功能障碍的胸腹部复合行损伤。如果疝入胸腔的内容物多且合并多处损伤，就会给临床诊断治疗及护理工作带来很大的困难，现将护理体会报道如下。

1 病情观察及护理

1.1生命体征的监测 由于腹腔脏器疝入胸腔使心，肺直接受压造成呼吸循环功能障碍，可出现呼吸困难，面色苍白，心跳加快，甚至休克等。此时应严密监测心率，血压，呼吸等。若出现心率更快血压急剧下降，伴头晕，面色苍白，四肢冰冷等可能是心脏严重受压或大量内出血，应及时报告医师尽快做相应处理。在监护中特别注意观察呼吸頻率，节律和胸廓运动，以及两肺呼吸音，如出现呼吸困难及紫绀应果断行高流量吸氧，以改善缺氧情况。

1.2症状的连续观察 由于创伤性膈疝可同时出现胸腹部损伤的症状以至掩盖了膈疝的特有征象，因此在护理过程中如出现有以下情况者，应想到有膈疝的可能：下胸部及上腹部的穿透伤及伤后下胸部或上腹部疼痛并向肩颈部反射者，伤后出现呼吸困难，循环功能障碍，心悸，气促等不能用一般胸外伤解释时，伤侧胸部运动减弱，叩诊呈实音或鼓音，听诊到肠鸣音则可诊断为膈疝。

1.3体位改变对疾病影响的观查 较大的裂口在没有嵌顿及粘连的情况下，疝内容物可自裂口处上下移动，有时取取立位可完全回纳腹腔，而取卧位或腹腔增加时可重新疝入胸腔出现症状。因此，患者常取伤侧高坡卧位，躯干委屈，以减少腹腔脏器疝入胸腔及对胃肠的牵拉。

1.4术前持续胃肠减压 持续行胃肠减压能有效防止胃内容物反流，避免胃肠因进一步膨胀而加重对心脏功能的影响，一免麻醉及开胸前出现心律失常，心跳骤停等。

2 术后观察及护理

2.1保持呼吸道通畅

2.1.1协助排痰 由于剖胸的创伤及气管内插管麻醉致使术后患者呼吸道分泌物怎增多，加上术后患者因伤口疼痛影响有效咳嗽，排痰，使痰液淤积甚至堵塞小支气管，造成肺炎或肺不张。因此，术后清除呼吸道分泌物十分重要，可采取以下措施：首先可用胸带包扎胸部以减轻切口疼痛，必要时可用镇静药。鼓励病人咳嗽时，护理人员要协助患者排痰，手心呈弓形自下而上叩击患者背部，以震动附着于支气管壁及终末支气管壁上的痰液，使之松动脱漏，易于咳出。如患者不能有效咳嗽，因而清除呼吸道分泌物，避免了肺部并发症的发生。

2.1.2超声雾化吸入 术后常规用NS20ml+庆大霉素8万单位+糜蛋白酶5mg，通过超声雾化吸入，每日2～3次，使痰液稀释便于排出。雾化吸入完毕后及时协助患者咳嗽，排痰或气管内吸痰，从而避免了因分泌物膨胀引其阻塞性呼吸困难。

2.1.3呼吸功能锻炼 由于手术前受疝内容物的挤压，使肺脏萎缩，甚至肺不张。因此，术后因鼓励患者进行深呼吸运动，以促进肺膨胀，消除残腔，预防感染。

2.2胃管的护理

2.2.1保持有效的胃肠减压 持续胃肠减压可使胃肠处于空虚状态，不仅能促进胃肠功能的恢复，而且也减轻了腹压，减少了腹腔脏器对膈肌压力，避免膈肌过度抬高，这对促进裂口愈合，便于咳嗽排痰都有益处，术后应密切观察胃液的颜色并计量，每日引流量在300～600ml左右，引流量过少时应调节胃管的位置，并用生理盐水50ml分次冲洗胃管，防止胃管堵塞，保证引流通畅。

2.2.2拔胃管时机 一旦患者胃肠功能恢复，肠鸣音正常或肛门排气，患者无恶心，呕吐，腹胀，腹痛等现象，即可拔出胃管，进食问题因遵医嘱，一般应从少量流质开始，进食的质和量应逐渐递增。

2.3营养管理

膈疝修补术后，胃肠功能恢复之前必须禁食，如果禁食时间较长，需根据每日蛋白质和热量的需要进行补充。一般给予葡萄糖，电解质，氨基酸，维生素及微量元素，以维持集体水，电解质，酸碱平衡，保持较好的营养状况。

2.4胸腔闭式引流的护理

2.4.1保持胸腔闭式引流管的通畅 每1～2小时挤压引流管一次，挤压时应自切口近侧向远侧挤压，以利于引流及时排除，避免血块堵塞。妥善固定引流管，防止扭曲，脱落或漏气发生。

2.4.2注意引流液的质和量的变化 正常的引流液颜色因由深到浅，引流量应逐渐减少。若因流量为鲜红色，连续观察4小时，每小时出血大于200ml，经止血药治疗无效这应考虑为活动性出血，必须及时采取其他止血措施。

2.4.3引流瓶的管理和记录 引流瓶内引流液应每日更换一次，量过多时应随时更换。流量明显减少且胸腔无感染情况下拔除。

2.5心理护理

创伤性膈疝患者病情严重而复杂，造成患者十分痛苦，加上恐惧心理而产生水平的医护技术才能赢得患者的信任，从而使患者树立乐观的情绪和战胜疾病的信心，以良好的心理配合治疗，早日康复。

2.6 预防褥疮的护理

创伤性膈疝患者常合并其他部位损伤，加上术后伤口疼痛，致使患者不敢翻身，局部皮肤长期受压形成褥疮。应每隔1～2小时协助患者改变 体位一次，以防褥疮的发生。

参 考 文 献

[1]黎介寿，吴孟超，等.手术学全集.胸外科卷.第1版。北京：人民军医出版社，1995：25～30.

[2]黄孝迈，秦文翰.现代胸外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1991:267～271.

[3]朱预，蒋朱明，等.外科病人的营养支持.见：黄家驷外科学.上册.北京人民出版社，1986：361.

人行天地

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